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      眼科常見急診疾病處理流程

      中國眼科醫生 2021-10-24 12:28:33

      導讀

      不延誤急救、不增加損傷、盡量減少患者痛苦的前提下,有重點進行。


      1
      眼外傷


      (一)詢問病史: ?

      ◆致傷原因、部位、時間,是否經過處理,以往視力狀況及眼病史,有無全身性疾病等。 ?

      ◆注意觀察有無休克癥狀體征 ?


      (二)急救原則 ?

      1.有休克和重要臟器損傷時,首先送合作單位搶救生命。?

      2.對化學傷,應分秒必爭地用大量的水沖洗,至少15分鐘。 ?

      3.對眼球穿孔傷,切忌擠壓,可滴表面麻醉劑如0.5%地卡因液,用眼瞼拉鉤檢查。眼球上的異物和血痂,不應隨便清除。滴抗生素眼液后,包扎雙眼,送急診手術治療處理。 ?

      4.對開放性眼外傷24小時以內者,應皮試后肌肉注射破傷風抗毒血清。 ?


      (三)眼外傷的檢查 ?

      ◆不延誤急救、不增加損傷、盡量減少患者痛苦的前提下,有重點進行。?

      ◆應避免遺漏重要的傷情如球內異物傷,以免貽誤初期處理和挽回視力的時機。?


      1.全身情況:尤其在車禍、爆炸傷、戰傷等有復合傷及多處傷的情況,注意有無重要臟器及其他器官損傷,有無休克及出血,如有急送有關??剖紫葯z查和處理。 ?

      2.視力:應盡可能準確地記錄首診視力。如不能用視力表檢查,可查數指、光感等,判斷視力狀態。 ?

      3.外眼:在燈光照明下,記錄眼瞼、結膜、淚器和眼肌等損傷的部位、范圍、程度、并發癥如出血、感染、異物存留等情況,應描述、繪圖,涉及整形時應照相記錄。 ?

      4.眼球位置、突出度,有無破裂,角膜和前部鞏膜情況,前房深度,有無眼內出血及眼內結構損傷,眼底情況等。 ?

      5.影像學檢查及其他輔助檢查:如超聲波、X線照相、CT或MRI檢查,以確定球內或眶內異物存留,有無眼球后部破裂,眶骨骨折等。做視電生理檢查以判定視功能情況。有眼球開放性損傷時,一般急診做X線檢查以排除眼內異物。 ?


      (四)處理注意事項 ?

      1.眼瞼血液循環豐富,組織修復力強,而且一旦缺損或畸形修復會引起嚴重并發癥如曝露性角膜炎,因此清創縫合時應分層對合復位,不可將組織剪除或丟棄。?

      2.對眼球穿孔傷,應由??漆t師在手術室內進行詳細檢查和手術處理。如果病情復雜,我科不能處理,要及時轉院。如合并眼瞼裂傷,應先修復眼球,后眼瞼。 ?

      3.對眼球破裂傷,眼球壁不規則裂開或有很長裂口,眼內容物尤其包括脈絡膜視網膜的組織大部分脫出,眼球的解剖和功能確無望恢復時,可慎重考慮做眼球摘出術,眼球摘出手術應在一期有效清創處理后,進一步轉入上級醫院進行二期手術。 ?

      4.合理應用抗生素。由于血眼屏障存在,藥物不易透入眼內,需選用適當藥物和給藥方法。如眼內感染時,可考慮玻璃體內注藥、點眼藥及結膜下給藥,同時全身應用抗生素。 ??


      2
      眼球外異物傷


      (一)檢查 ?

      1.裂隙燈下仔細檢查,異物的部位、數量與位置之深淺。?

      2.必要時行影像學檢查。 ?


      (二)急診處理 ?

      1.仔細檢查眼球表面異物并加以清除。角膜、球結膜和下穹隆的異物容易被肉眼在自然光、手電光或借助裂隙燈、放大鏡發現。但上穹隆內隱藏的異物須仔細檢查才會發現。治療時在滴用表面麻醉劑后,用無菌棉簽拭出異物。

      2.角膜異物的剔出要嚴格遵循無菌操作原則,對角膜淺層異物可在表面麻醉下用無菌濕棉簽拭去。較深的異物可用消毒注射針頭剔除。若異物較大,角膜深實質內異物或部分已穿透角膜進入前房時,應在手術顯微鏡下取出異物,必要時縫合角膜傷口。如有鐵繡斑,盡量一次刮除。清除后要常規滴抗生素眼液預防感染,交待患者復診。 ?

      3.眼眶異物:由于眶內金屬異物多被軟組織包裹,加上眶深部有精細的神經、血管和肌肉等組織結構,因此對眶深部的此類異物可不必勉強摘出。植物性異物會引起慢性化膿性炎癥,應盡早完全取出。 ?

      4.角膜異物去除術后2日內仍眼部紅痛、異物不適者,應囑患者到醫院復診,檢查有無角膜感染。

      ?

      3
      眼球內異物 ?


      (一)檢查 ?

      1任何眼部或眶部外傷,都應該高度懷疑并排除球內異物存在。裂隙燈顯微鏡下仔細檢查眼球壁有無傷道,眼內組織有無異物存留。?

      2采用X線攝片、超聲波、CT掃描或磁共振成像等,可以檢查出不同性質的異物: ?

      3超聲檢查法:可顯示異物的位置及其并發癥。 ▲X線攝片、CT和MRI等影像學檢查法。對于未明確性質的金屬異物患者,禁忌行磁共振檢查,因為多數金屬異物有磁性,在磁共振檢查中,異物的移位和振動可發生破壞作用。B超和CT可檢出絕大部分異物。?

      4.化學分析法,化驗房水中的成份確定異物的性質。?


      (二)急診處理 ?

      1.處理原則:球內異物一般應及早摘出,手術途徑、方法取決于異物性質、位置、大小、有無包裹、可見度等因素決定。銅質異物對眼組織功能損傷更為明顯,應盡快取出。應該強調的是,手術摘出必須以重建和恢復視功能為目的,因此不僅要考慮傷眼功能、患者雙眼和全身情況。 ?

      1) 前房及虹膜異物:經靠近異物的方向或在相對方向作角膜緣切口取出, 可用電磁鐵吸出(磁性異物)或用鑷子夾出(非磁性異物)。 ?

      2) 晶體異物:若晶體大部分透明,可不必立即手術。若晶體已混濁,可連 同異物摘出。根據具體情況決定是否一期植入人工晶體。 ?

      3) 睫狀體實質內異物必須在精確定位下通過鞏膜開窗用磁鐵或直視下摘 除。睫狀體表面異物可通過玻璃體手術或在眼內窺鏡觀察下摘除。?

      4) 玻璃體內或球壁異物:玻璃體前部的、較小、未包裹的、可見度好的磁 性異物可應用磁鐵取出;異物較小且完全包裹于球壁內,視具體情況決定是否取出;其它玻璃體內或球壁異物,可采用玻璃體切割手術取出。對位于后極部的球壁異物,以采取玻璃體手術方法對視網膜損傷較小。 ?

      2.密切觀察有無炎癥和感染的跡象,眼內異物未取出者應檢查有玻璃體視網膜病變與毒性反應。 ?

      3.繼發眼內感染是眼內異物嚴重并發癥,外傷后及時應用抗生素和激素能預防和減少眼內炎,降低炎性反應,減少并發癥的發生。?

      4.積極治療相關并發癥。如繼發性青光眼、虹膜睫狀體炎、外傷性白內障等。眼內陳舊活潑金屬異物可有銹沉著癥(眼鐵質、銅質沉著癥)、繼發性青光眼和反復發作的葡萄膜炎發生。應設法盡早異物取出,較長期應用0.5%EDTA滴眼液,并相應抗青光眼、抗炎治療。

      ??

      4
      眼化學傷


      (一)病史、檢查 ?

      1.問清楚眼部燒傷物的酸/堿性質,現場急救情況等。?

      2.裂隙燈下檢查眼瞼、結膜、角膜等組織受損情況。 ?

      3.眼瞼皮膚和眼球由酸、堿燒傷所產生的一系列癥狀和體征??煞譃檩p、中、重三級: ?

      1) 輕度:眼瞼結膜輕度充血水腫,角膜上皮點狀脫落或水腫;修復后水腫 消退,上皮修復,不留瘢痕,無明顯并發癥。 ?

      2) 中度:眼瞼皮膚可起水皰或糜爛,結膜水腫,出現小片缺血壞死,角膜 明顯混濁水腫,上皮層完全脫落,或形成白色凝固層,可伴有虹膜睫狀體炎;燒傷愈后可遺留角膜斑翳,影響視力。 ?

      3) 重度:眼瞼皮膚肌肉出現潰瘍,結膜廣泛性缺血性壞死,角膜全層混濁 變白,潰瘍形成,基質溶解,甚至穿孔,鞏膜壞死等。晚期愈合后,常有瞼球粘連、假性翼狀胬肉、角膜白斑、角鞏膜葡萄腫、繼發性青光眼、白內障、甚至眼球萎縮等發生。 ?


      (二)急診處理 ?

      1.急救處理:爭分奪秒,徹底沖洗眼部,是處理眼部酸堿燒傷最重要的一步。如用生理鹽水沖,沖洗時間不少于15分鐘。

      2.應用抗生素,積極控制感染。 ?

      3.應用維生素C,如結膜下注射維生素C 2ml,每日1~2次,也可口服或靜脈點滴維生素C。 ?

      4.早期應用糖皮質類固醇激素,抑制炎癥反應和新生血管的形成。?

      5.點用自家血清、纖維連接蛋白等。 ?

      6.應用膠原酶抑制劑防止角膜穿孔,可點用2.5%~5%半光氨酸眼水或10%枸櫞酸鈉眼水,也可口服四環素等藥物。 ?

      7.使用睫狀肌麻痹劑可解除痊攣、減少虹膜后粘連。燒傷嚴重患者可在燒傷后2小時進行前房穿刺放液或灌注,明顯改變前房內pH值。?

      8.0.5%EDTA局部點眼,可促進鈣質排出,可用于石灰燒傷的患者。?

      9.隨訪注意觀察角、結膜修復及有無瞼球粘連等。中重度化學傷可早期行眼表羊膜覆蓋術。角膜基質潰瘍多發生在傷后2~3周,此期軟性角膜接觸鏡覆蓋或角膜板層或全層移植治療角膜潰瘍。為防止險球粘連,可用玻璃棒分離穹隆部粘連 ??


      5
      熱燒傷性眼外傷 ?


      (一)急診處理?

      1.急救時應該立即去除燒傷源的接觸,干凈冷水沖洗眼部降溫。清除結膜囊內和組織內異物。充分探查損傷范圍和深度。 ?

      2.對輕度熱燒傷性眼外傷:局部應用抗生素;有虹膜睫狀體炎發生時,給予散瞳藥散大瞳孔。 ?

      3.對重度熱燒傷性眼外傷:大劑量應用抗生素控制感染,去除壞死組織。有角膜壞死時,可行羊膜移植或角膜移植術;鞏膜局限性壞死,可行鞏膜修補術。 ?

      4.皮膚創面換藥。若合并全身燒傷,請燒傷科協助診治。 ?

      5.防止結膜囊粘連措施、促進組織愈合修復措施如羊膜移植、結膜移植、治療性角鞏膜移植等。 ?

      6.后期的復明性手術針對相關的并發癥進行治療,如行瞼球分離術、眼瞼整形術、角膜移植和成型手術,如結膜囊再建等一般需要在傷后半年以后實施。 ?


      6
      眼輻射性損傷(電光性眼炎) ?


      (一)急診處理 ?

      1.主要是對癥處理。紫外線損傷可一次性用低濃度的丁卡因(0.25~0.5% )可緩解疼痛癥狀。 ?

      2.紫外線性角膜病變:促進角膜上皮愈合,同時應用抗生素防止繼發感染。?

      ?

      7
      原發性閉角型青光眼 ?


      (一)急性期時,應采取緊急綜合治療措施,同時應用各種藥物迅速降低眼壓,保護視功能: ?

      1.縮瞳劑:如1%~2%毛果蕓香堿滴眼液??筛鶕蹓焊叩驮鰷p用藥次數。最頻時可達每5~10min 滴用1次。但應防止藥物過量而中毒。?

      2.減少房水生成藥物:眼部滴用b腎上腺能受體阻滯劑,如派立明眼水、0.5%馬來酸噻嗎心安滴眼液------每日1~2次??诜椎0?25~250mg。 ?

      3.脫水劑:快速靜脈滴注20%甘露醇,1~2g/kg;或口服50%甘油鹽水,1g/kg 。 ?

      ◆必要時進行前房穿刺放液降壓。 ?


      (二)輔助治療:全身癥狀嚴重者,可給予止吐、鎮靜、安眠的藥物。眼部滴用糖皮質激素有助于減輕眼部充血和虹膜炎癥反應。?


      (三)手術治療: ?當急性期得以控制,或進入緩解期時,應根據眼壓和前房角關閉范圍確定手術方式。如果眼壓穩定在21mmHg以下,前房角開放范圍達1/2周以上時,應進行激光或手術周邊虹膜切除術。否則應選擇小梁切除術等眼外濾過性手術。


      8
      視網膜中央動脈阻塞 ?


      (一)急診處理 ?

      1.應用擴張血管劑:先用作用較快的藥物,如吸入亞硝酸異戊酯,每安瓿0.2ml或舌下含三硝基甘油,每片0.5mg。繼以作用較長的血管擴張劑:妥拉蘇林,口服25mg,每3~4 h一次,肌肉或靜脈注射25~50mg,球后注射12.5~25mg;鹽酸罌粟堿,口服30~60mg,每6~8h一次,靜脈注射30~100mg。靜脈點滴4%亞硝酸鈉300~500ml每日一次,可連續10天。 ?

      2.吸入95%氧氣和5%二氧化碳混合氣體,白天每小時吸一次,晚上入睡前與晨醒后各一次,每次10分種。 ?

      3.降低眼壓:用接觸鏡或手指間歇性壓迫眼球。靜脈注入醋氮酰胺亦可相對快地降低眼壓。早期可作前房穿刺,使眼壓急速降低。 ?

      4.應用纖溶劑:對可能有血栓形成或纖維蛋白原增高的患者可應用纖溶劑,尿激酶5千至1萬單位或去纖酶靜脈點滴或緩慢注入,一日一次。每日需復查纖維蛋白原,若已下降至200mg%以下,即停止應用。?

      5.其他藥物:中藥葛根,丹參靜脈注射或口服??诜熕崞?、地巴佐、腸溶阿司匹林、潘生丁。肌肉注射維生素B1、B12,靜脈注射ATP,輔酶A等。?

      6.有關病因檢查和治療,如治療高血壓、高血脂與糖尿病等全身疾??;如有炎性病灶,可用抗炎藥物與糖皮質激素或消炎痛。




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