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      專家解讀 ∣ASCRS 肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南

      河南肛腸微創技術交流 2021-10-26 13:04:59


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      2016年美國結直腸外科醫師學會


      《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南》要點解讀


      作者:宋順心 ?邵萬金

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      ? ? ? 美國結直腸外科醫師學會(ASCRS)致力于推動結腸直腸肛門疾病的研究、預防和治療,向患者提供優質醫療。臨床實踐指南委員會由學會經驗豐富的結直腸外科專家組成,成立該委員會旨在引領國際為治療結直腸肛門相關疾病提供優質醫療,根據可獲得的最佳證據制定臨床實踐指南。《Diseases of the Colon & Rectum》于2016年第12期發表了ASCRS所制定的最新版肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南(1)。該指南就疾病概述、研究方法和具體建議等方面依次闡述,對專業醫師、醫務人員和希望了解指南中所包含的相關疾病治療的患者具有重要指導意義。本文就該指南主要內容進行解讀。



      疾病概述

      ? ? ? ?普遍接受的形成肛周膿腫和肛瘺的病因是肛腺阻塞感染形成膿腫,慢性感染和引流管道的上皮化形成肛瘺。肛周膿腫的定義取決于膿腫發生的解剖間隙,其中肛周皮下和坐骨直腸窩膿腫較為常見,而括約肌間、肛提肌上及直腸黏膜下的膿腫相對較少。肛周膿腫的發病率男性多于女性,且在任何年齡段均可發病,發病的高峰年齡通常在20-40歲。原則上,肛周膿腫的處理是及時切開和引流。

      ? ? ? ? 肛瘺是位于肛周皮膚和直腸之間的管道。肛周膿腫約30%-70%的患者會伴發肛瘺,即使沒有伴發肛瘺的患者,仍有1/3患者會在膿腫引流數月到數年內診斷為肛瘺。肛瘺的分類取決于瘺管和肛門括約肌的關系,通常括約肌間肛瘺和經括約肌肛瘺較括約肌上肛瘺、括約肌外肛瘺和黏膜下肛瘺更為常見。肛瘺也可分復雜性肛瘺和單純性肛瘺。復雜性肛瘺包括累及30%以上外括約肌的經括約肌肛瘺、括約肌上肛瘺和括約肌外肛瘺、馬蹄形肛瘺,以及與炎癥性腸病、放射治療、惡性疾病、伴有排便失禁和慢性腹瀉有關的肛瘺,鑒于女性前側括約肌復合體較為薄弱的特點,女性前側肛瘺也視為復雜性肛瘺。

      ? ? ? ?直腸陰道瘺可分為低位、高位和中位,低位直腸陰道瘺定義為瘺道位于遠端直腸(齒線或以下)與陰唇系帶之間;高位直腸陰道瘺是指瘺道位于上段陰道(子宮頸平面)與直腸之間;中位直腸陰道瘺是瘺道位于以上兩者之間。直腸陰道瘺也可分為“復雜性”和“單純性”,單純性直腸陰道瘺包括低位、瘺口小于2.5cm以及產傷或者感染所致的直腸陰道瘺;復雜性直腸陰道瘺則包括瘺口位置較高、瘺口大、或者因放療、癌癥以及盆腔手術并發癥導致的直腸陰道瘺。直腸陰道瘺最常見的原因是產傷,也可以由克羅恩病、惡性腫瘤、感染、結直腸吻合并發癥、肛門直腸手術或放射治療引起。直腸陰道瘺的治療包括多種方法,根據患者的癥狀、瘺道的部位、周圍組織的質量以及既往的瘺修補手術史來綜合考慮。



      肛周膿腫和肛瘺的初步評估

      1.?詢問病史和體格檢查,了解癥狀、危險因素、病變部位、繼發性感染蜂窩織炎和肛瘺的存在。推薦等級: 1C

      ? ? ? ? 肛周膿腫的診斷通?;诓∈泛腕w格檢查。淺表膿腫往往表現為肛周疼痛和腫脹,但很少發熱。深部膿腫如坐骨直腸窩或者骨盆直腸間隙的膿腫可有會陰、腰骶部脹痛。診斷上有時需要借助數字化檢查或者肛門鏡進行確診。當清醒因疼痛或壓痛檢查受限時,需要在鎮靜或麻醉下完成。肛周膿腫的鑒別診斷包括肛裂、血栓痔、藏毛竇、汗腺炎、肛管癌和癌前病變、克羅恩病以及性傳播疾病。

      病史采集上需要包括肛門括約肌功能、肛門直腸部手術史以及相關胃腸道、泌尿道、婦科病史等信息,會陰部檢查應包括探查手術疤痕、肛門直腸畸形、克羅恩病肛周表現和外口的部位。瘺管探查有助于確定瘺道的位置,但需注意動作輕柔,避免造成假道。Goodsall’s定律對于判斷肛門前方瘺管走行較肛門后方準確率高。

      2.?CT、超聲、MRI和瘺管造影可用于隱匿性肛周膿腫、復雜性肛瘺和克羅恩病肛周病變的診斷。推薦等級:1B

      ? ? ? ? ?電子計算機斷層掃描(CT)、超聲、磁共振成像(MRI)或瘺管造影對于診斷隱匿性膿腫,復發性肛瘺以及克羅恩病肛周病變是有效的。MRI對于肛周膿腫及其瘺管的診斷優于CT。經直腸超聲(EUS),無論是否使用過氧化氫增強,對肛周膿腫和肛瘺的診斷和分類都是有效的。經會陰超聲(TPUS),作為非侵襲性的檢查方式與EUS診斷肛周膿腫的價值相似。肛瘺瘺管造影術也是判斷瘺管的有效辦法。以上診斷方法聯合使用可提高診斷肛瘺的準確性,EUS、MRI和麻醉下檢查的準確率分別為91%、87%、和91%,而兩種技術聯合使用的準確率可達100%。




      肛周膿腫

      1.急性肛周膿腫應及時切開引流。推薦等級: 1C

      ? ? ? ?外科引流依然是肛周膿腫最基本的治療。原則上,切口應緊靠肛緣,以縮短潛在瘺管的長度并確保引流通暢。外科引流后,約有44%的患者出現復發,且大多發生在初始治療后的1年內。引流不暢,形成分隔,馬蹄形膿腫以及初次瘺管切開失敗均是肛周膿腫復發的危險因素。馬蹄形膿腫多來源于肛后深間隙,但可以蔓延到肛前深間隙,也可以蔓延至單側或雙側的坐骨直腸窩。1965年首次介紹的Hanley手術治療馬蹄形膿腫是有效的,通過主管切開引流肛后深間隙膿腫,如果需要再加兩側坐骨直腸窩切開完全引流,但該術式損傷大,大宗的病例報道還缺乏對肛門括約肌功能長期影響的綜合評估。改良Hanley手術是通過切開部分括約肌結合分次緊線的方法治療馬蹄形膿腫,創傷小,顯示出與Hanley手術相似的療效,但保護了肛門括約肌的功能。

      2.?膿腫切開引流同時行瘺管切開術應慎用。推薦等級: 2B

      ? ? ? ? 肛周膿腫患者中約有30%-70%會伴發肛瘺。膿腫切開引流的同時行瘺管切開術仍存在爭議。盡管瘺管切開術可能處理感染的肛腺隱窩,但炎癥和組織水腫使得內口難以辨別,盲目探查可能造成假道或更大創傷。因此,膿腫切開引流術時面對單純性瘺管,是否行瘺管切開術需要權衡潛在的獲益(治愈)和風險(肛門失禁)。在這種情況下,掛線引流可作為瘺管切開術的安全替代。

      3.?肛周膿腫合并嚴重蜂窩織炎,免疫力低下或全身性疾病的患者,可考慮使用抗生素。推薦等級: 2C

      ? ? ? ? ?原則上,身體狀況良好的非復雜性肛周膿腫患者行膿腫切開引流術后不推薦常規使用抗生素,因其并不能改善治愈率和減少復發。然而,對于伴有蜂窩組織炎、系統性疾病以及免疫抑制的肛周膿腫患者,仍推薦使用抗生素治療。難愈性和復發感染創面可行創面分泌物培養。艾滋病潛伏感染和非特異性細菌感染者(如結核)可從微生物培養中獲益并選擇敏感抗生素。美國心臟協會現有的指南推薦以下患者在膿腔切開引流前使用抗生素:心臟人工瓣膜、先天性心臟病和心臟瓣膜移植患者。與以往指南不同的是,對于二尖瓣脫垂患者,已不再常規推薦使用抗生素。




      肛瘺

      ? ? ? ?肛瘺治療的主要原則是清除內口及其相關的上皮化管道,并保護肛門括約肌功能。需要謹記的是要權衡手術切斷括約肌的范圍、術后的治愈率以及肛門功能的完整性。


      1.?肛門括約肌功能正常的單純性肛瘺可以應用肛瘺切開術治療. 推薦等級: 1B

      ? ? ? ? ? 瘺管切開術是治療單純性肛瘺的有效方法,其治愈率可達90%以上。最近的前瞻性多中心研究結果顯示,瘺管切開術治療單純性(低位)肛瘺只要病例選擇恰當其肛門失禁發生的風險很低甚至為零。但早期有報道顯示瘺管切開術后肛門失禁(主要是肛周污物和排氣失禁)的發生率高達42%,2014年的多中心回顧性研究提示肛門失禁發生率為28%。這些有關發生肛門失禁的不一致性可能與瘺管切開手術患者的選擇性、肛門失禁的定義以及隨訪的不一致性有關。術后肛門功能不全的危險因素包括:術前存在失禁、復發性疾病、女性患者、復雜性肛瘺以及既往有肛瘺或直腸手術史。瘺管切開術后行袋形縫合可減少創面出血并促進創面愈合,同時還能減少術后鎮痛藥的使用。


      2.?推薦直腸推移瓣用于治療肛瘺 . 推薦等級: 1B

      ? ? ? ? ?直腸推移瓣術基于肛門括約肌保護的理念,手術操作包括:搔刮瘺管,縫合內口,并游離近端直腸的正常黏膜瓣覆蓋內口的位置。報道顯示推移瓣術治療隱窩腺源性肛瘺的治愈率為66%-87%。對于復發的病例,重復行推移瓣術仍有可能獲得治愈。修復失敗的危險因素包括:放療病史、未確診的克羅恩病、直腸活動性炎癥、直腸陰道瘺、惡性疾病、肥胖、以及既往行手術治療的患者。


      3.?單純性和復雜性肛瘺可以應用括約肌間瘺管結扎術(LIFT). 推薦等級: 1B

      ? ? ? ? ?括約肌間瘺管結扎術的手術操作包含在括約肌間層面切斷和結扎瘺管。LIFT術前行松弛掛線引流雖然可以促進瘺管纖維化而利于手術操作,但并不能提高成功率。Meta分析顯示標準LIFT手術治療肛瘺的成功率在61%-91%之間,愈合的時間通常為4-8周,僅伴有很少的并發癥和極少的肛門失禁。單純性和復雜性經括約肌肛瘺均可采用LIFT手術治療。LIFT手術失敗的相關因素包括:瘺管長度大于3cm、既往有瘺管清除手術史以及肥胖。


      4.?切割掛線術需謹慎用于復雜性隱窩腺源性肛瘺的治療。推薦等級: 2B

      ? ? ? ? 對于復雜性肛瘺,一期行掛線引流控制炎癥,二期行確定性手術清除瘺管。其治愈率取決于二期手術方式的選擇,通常在62%-100%之間。也可以選擇將掛線保留原位并逐步收緊以達到逐漸切割括約肌的目的。已有多項研究報道切割掛線治療肛瘺的成功率可達90%以上。一項早期的綜述(包括37項研究,1460例患者)顯示切割掛線術后肛門失禁的總體發生率為12%(從0-67%不等)。因此,雖然研究報道顯示切割掛線治療復雜性隱窩腺源性肛瘺的療效切確且安全,但這種治療方式能導致肛門括約肌功能損傷,因此,需要謹慎選擇。


      5.?肛瘺栓對于肛瘺的治療是相對無效的。推薦等級:2B

      ? ? ? ? ? 雖然早期報道的數據顯示肛瘺栓治療低位肛瘺的成功率達70%-100%,但最近更多的結果顯示其治療復雜性病例的成功率不足50%。肛瘺栓治療早期失敗的原因為存在感染或栓的移位,且失敗常見于克羅恩病肛瘺、肛管陰道瘺、復發性瘺管或正在吸煙的患者。

      6.?纖維蛋白膠對于肛瘺的治療是相對無效的。推薦等級:2B

      ? ? ? ? ?前瞻性和回顧性研究關于纖維蛋白膠治療肛瘺的報道存在不一致性(有效率14%-63%不等)。Lindsey等報道肛瘺栓治療單純性和復雜性肛瘺的成功率分別為50%和69%。然而相反的是,最近的前瞻性多中心臨床試驗顯示纖維蛋白膠治療經括約肌間肛瘺的治愈率僅為39%。盡管纖維蛋白膠和肛瘺栓治療肛瘺具有不確定性,但因其具有潛在的成功率且是基于括約肌保護的技術,因此,這兩種方法在臨床上仍可以作為肛瘺治療的選擇。

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      直腸陰道瘺

      在直腸陰道瘺的最初診斷和治療中,首先需鑒別其潛在的病因:如隱窩腺源性膿腫,克羅恩病或者惡性腫瘤。因為在疾病活動期或感染期試圖清除瘺管往往是失敗的。麻醉下探查和影像學檢查可以評估瘺口的解剖位置和組織狀態。括約肌復合體的狀況對修補方法的選擇至關重要,因此肛門括約肌功能是直腸陰道瘺初次評估的關鍵。


      1.?非手術療法推薦用于產傷所致直腸陰道瘺的初始治療,同時也考慮作為其他良性疾病引起和癥狀輕微的直腸陰道瘺治療。推薦等級:2C? ? ?? 對于大多數產傷所致的直腸陰道瘺,初始治療可采用非手術療法,且治療期限為3-6個月。推薦的方法有坐浴,傷口護理,清創,對感染者使用抗生素,以及補充纖維素作為大便膨化劑。Homsi和Oakley的研究數據顯示這些非手術療法對患者的治愈率達52%-66%。


      2.?急性感染或感染相關的直腸陰道瘺可能需要引流掛線促進炎癥消退。推薦等級:1C

      ? ? ? 引流掛線有助于預防直腸陰道膈膿腫形成,特別是那些瘺管狹小,陰道側開口過小或多發瘺管的患者。對于即將實施確定性手術的患者,掛線可以緩解急性炎癥、水腫以及感染從而提高修復的成功率。雖然目前尚沒有統一保留掛線的時間,但掛線至少需保留至急性炎癥和任何感染消退。


      3.?直腸推移瓣術,是否結合行肛門括約肌成形術,均可作為大多數單純性直腸陰道瘺的治療選擇。推薦等級:1C

      ? ? ? ?具有代表性的大樣本研究顯示直腸推移瓣術治療直腸陰道瘺的成功率在41%-78%之間。這一結果的差異性與致瘺病因,手術操作技術以及手術醫生的熟練程度有關。直腸推移瓣手術失敗的相關危險因素包括:肛門括約肌功能損傷、肛門鏡或測壓提示括約肌功能不全、克羅恩病、復雜性瘺以及復發性瘺。雖然既往修補失敗是直腸推移瓣術的危險因素,但有報道再次行推移瓣術的成功率高達93%。


      4.?外陰直腸切開術可用于產傷或隱窩腺源性感染伴有嚴重肛門括約肌損傷的直腸陰道瘺。推薦等級:1C

      ? ? ? ?外陰直腸切開聯合肛-直腸陰道膈重建修補術作為經會陰修補技術治療肛門括約肌損傷伴有大便失禁的直腸陰道瘺,成功率達78%-100%,且能夠顯著改善肛門功能。Hull等先后報道外陰直腸切開術的成功率為67%和78%。


      5.?股薄肌或球海綿體肌瓣(Martius瓣)推薦用于治療復發性或其他復雜性的直腸陰道瘺。推薦等級:1C

      ? ? ? ? ?目前有關股薄肌瓣治療直腸陰道瘺的文獻多為回顧性研究,且病例數不超過25例。Pinto等最近報道了這一技術治療直腸陰道瘺的成功率為79%,其中1/3的患者為克羅恩病所致。球海綿體肌瓣治療直腸陰道瘺的報道多為小規?;仡櫺匝芯?,且以治療克羅恩病,放射性損傷以及其他原因所致的直腸陰道瘺為主。Pitel及其同事報道了一組包括20例患者的結果,其成功率達65%,其中有一半的患者是克羅恩病引起的直腸陰道瘺。


      6.?結直腸吻合術并發癥所致的高位直腸陰道瘺通常需要經腹手術修復。推薦等級:1C

      ? ? ? ? 據報道,女性患者行低位前切除后行結直腸吻合發生直腸陰道瘺的比率約為10%。一旦發生瘺,其首要治療推薦行糞便轉流術以促進急性炎癥和感染消退。單純性轉流術可使部分患者獲得治愈。Kosugi等報道糞便轉流術治療結直腸吻合術后的直腸陰道瘺成功率為37%。高位直腸陰道瘺采用經腹修補的方法,手術技術包括直腸和陰道的分離、清創并關閉瘺口以及采用健康組織如大網膜填充于直腸和陰道之間。Hagen及其同事報道腹腔鏡下經腹修補的成功率達95%。


      7.?直腸切除結腸拖出術或結腸肛管吻合術 可用于修復放療所致或復發性復雜性直腸陰道瘺。推薦等級:2C

      ? ? ?盆腔放療所致的直腸陰道瘺,可以采取填充肌瓣,結腸補片,袖狀切除直腸行結腸肛管吻合,直腸切除同期或分期行結腸肛管吻合。1986年Nowacki等報道了袖狀切除技術,隨后用于治療宮頸癌放療所致的直腸陰道瘺,其成功率達79%。




      克羅恩病肛瘺

      藥物治療仍是克羅恩病肛瘺的首選。而手術往往作為控制感染或藥物治療的輔助手段??股刂委熆肆_恩肛瘺有效,特別是甲硝唑及氧氟沙星治療瘺管性病變可使90%的患者癥狀改善。然而,生物制劑是現代克羅恩病的主要治療方式,英夫利昔單抗可作為一線用藥。1級證據顯示英夫利昔單抗治療克羅恩病肛瘺的初始治愈率為38%-55%,遠期治愈率達39%。


      1.?無癥狀的克羅恩病肛瘺不需要手術治療。推薦等級: 1C

      ? ? ? 克羅恩病肛瘺患者的瘺管可繼發于克羅恩病本身或隱窩腺感染。無論哪種病因引起,沒有癥狀的肛瘺或沒有局部感染的肛瘺均不需要外科干預。


      2.?有癥狀的單純性低位克羅恩病肛瘺可行肛瘺切開術。推薦等級:1C

      ? ? ? 瘺管切開術治療沒有侵犯或少量侵犯肛門括約肌的低位單純性肛瘺是安全有效的。由于克羅恩病是慢性疾病且容易復發,因此保護肛門括約肌的功能至關重要。只要病例選擇恰當,肛瘺切開術治療克羅恩病肛瘺的治愈率報道為62%-100%,僅有輕度的肛門失禁發生率(6%-12%)。然而,也有研究報道約有超過50%的患者發生不同程度的肛門失禁。


      3.?松弛掛線可以作為復雜性克羅恩病肛瘺的綜合性治療和長期姑息性治療。推薦等級: 1C

      ? ? ? ? ? 對于復雜性克羅恩病肛瘺,長期掛線引流可以有效地改善炎癥和避免外口閉合。對于使用英夫利昔單抗治療的患者,何時拆除掛線存在爭議。一項隨機ACCENT?2試驗顯示,英夫利西單抗使用2周后拆除掛線,結果有15%的患者再發膿腫。由此,有學者建議保留掛線直到英夫利昔單抗治療結束。


      4.?直腸推移瓣、肛瘺栓以及LIFT手術可用于克羅恩病肛瘺的治療。推薦等級:2B

      ? ? ? ?一項包括35項研究的系統性回顧顯示直腸推移瓣治療克羅恩病肛瘺隨訪29月,所觀察到的治愈率達64%(從33%-93%不等),肛門失禁的發生率為9.4%(從0-29%不等)。最近一項綜述報道了肛瘺栓治療488例非克羅恩病肛瘺和46例克羅恩病肛瘺的研究結果,其中前者的治愈率為54%,而克羅恩病肛瘺的治愈率為55%。但是,該研究者指出由于患者樣本量較小,且該技術在操作上存在差異性,因此肛瘺栓治療克羅恩病肛瘺的療效有待進一步評價。有關LIFT治療復雜性克羅恩病肛瘺的療效,一項前瞻性研究顯示通過隨訪12個月,所觀察到的治愈率為67%。


      5.?對癥狀無法控制的復雜性克羅恩病肛瘺可行永久性造口或直腸切除術。推薦等級:1C

      ? ? ?對于復雜性克羅恩病肛周病變,約有31%-49%的患者需要行糞便轉流手術。證據顯示糞便轉流術后約有81%的患者癥狀得到改善。盡管肛周克羅恩病最佳的治療方式為藥物治療,但仍有68%的患者最終需要行直腸切除術來控制難治性癥狀。



      參考文獻:略


      聲明:本文已經作者授權,轉載請注明來源


      作者簡介:


      邵萬金

      江蘇省中醫院肛腸科 ?主任醫師


      美國結直腸外科醫師學會院士(FASCRS)

      國際大學結直腸外科醫師學會(ISUCRS)會員

      ASCRS新技術和研究發展委員會委員(2010-2011)

      美國Cleveland 醫學中心和Minnesota大學結直腸外科和盆底病中心訪問學者

      中國醫師協會肛腸醫師分會盆底外科專業委員會副主任委員

      中國醫師協會肛腸醫師分會委員

      中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會委員

      中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會肛腸脫垂性疾病專家組委員

      中華中醫藥學會肛腸分會理事

      中國便秘研究會常務理事

      世界華人消化雜志編委(2015-2017)

      《Clinical and Experimental Gastroenterology》雜志審稿人

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      2006年赴奧地利維也納KH St.Elisabeth醫院結直腸病和盆底病中心和德國Tubingen大學醫院微創中心學習。2007年6月應邀赴意大利羅馬參加第二屆世界結直腸病和盆底病大會。2009年獲美國結直腸外科醫師學會(ASCRS)獎學金赴美國Florida Cleveland醫學中心和Minnesota大學結直腸外科和盆底病中心作訪問學者,并應邀參加2009年美國結直腸外科醫師學會(ASCRS)年會作大會報告。

      在國際知名雜志《British Journal of Surgery》和肛腸外科專業權威雜志《International Journal of Colorectal Diseases》發表SCI論文3篇,并被美國結直腸外科教科書2011版和2016版《The ASCRS Textbook of Colon and rectal Surgery》收錄。榮獲2008-2009年度南京市第八屆自然科學優秀論文獎?!秾嵱酶啬c外科手冊》副主編,《中華結直腸肛門外科學》編委,《肛腸外科手術學》編委。獲2016年中國中西醫結合第一屆結直腸肛門外科手術視頻大賽最佳創新獎。

      擅長復雜性肛瘺的各種保留括約肌手術(推移瓣修補和肌間瘺管結扎術(LIFT手術))、應用推移瓣修補術和經會陰修補術治療直腸陰道瘺、經會陰直腸乙狀結腸切除術(Altemeier手術)和Delorme手術治療成人完全性直腸脫垂、前位括約肌修補術治療外傷性和產傷性肛門失禁、STARR手術治療直腸前突和直腸粘膜內脫垂/內套疊引起的排便梗阻型便秘(ODS)、菱形皮瓣轉移(Limberg手術和改良Limberg手術)等各種皮瓣轉移技術治療骶尾部藏毛竇疾病、炎癥性腸?。↖BD)和Crohn’s肛瘺的中西醫結合治療、骶前腫瘤經骶尾旁入路和腹骶聯合切除手術、低位直腸癌各種保肛門手術以及各種皮瓣肛門成形術、會陰成形術、提肛肌和括約肌成形術等盆底的修復和重建外科手術。


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