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      2014年運動醫學最新進展

      運動科學論壇 2021-05-07 14:36:13

      本綜述基于 2012 年 9 月自 2013 年 8 月運動醫學相關的基礎和臨床研究。所有文獻來源于骨與關節手術雜志(美國版)、美國運動醫學雜志、關節鏡雜志和關節鏡及其相關手術雜志。


      肩關節


      肩袖損傷后自然進程


      目前有大量研究關注如何最大程度改善肩袖損傷的預后,Moosmayer 評估了無癥狀性的肩袖全層撕裂患者臨床癥狀和肩袖形態學改變,發現非手術治療有潛在的預后不良風險。很多無癥狀性肩袖撕裂最后發展為癥狀性肩袖撕裂,相應癥狀的出現往往提示肩袖撕裂程度加重、脂肪浸潤和肌肉萎縮 [1]。該項研究提示對于非癥狀性肩袖撕裂,需要密切的臨床觀察,同時應告知患者非手術治療的相應風險。


      肩袖修復


      肩袖修復術后肩袖往往難以恢復至正常結構,巨大肩袖損傷發生該并發癥發生率更高 [2-4]。Chung 報道盡管無論肩袖是否愈合,大部分患者臨床癥狀都得到明顯改善,但巨大肩袖損傷修復術肩袖不愈合率高達 39%,脂肪浸潤是肩袖愈合失敗的主要危險因素 [2]。Paxton 進行了一項十年期的隨訪研究,結果與 Chung 結果類似 [3]。


      對于肩袖損傷采用何種修復技術仍為臨床研究的熱點。Kim 等 [5] 對 24 例肩袖巨大撕裂患者采用邊緣修復縫合法,術后隨訪兩年發現再撕裂率高達 47%[5]。


      Weber 評價富血小板纖維蛋白基質(PRFM)是否增加肩袖的愈合率(循證醫學等級 I 級研究),結果顯示術后一年,是否使用富血小板纖維蛋白基質(PRFM)對臨床結果和肩袖結構能否恢復完整性均無明顯影響 [6]。


      Chahal 對富血小板血漿能否增加肩袖愈合率進行系統綜述,結果顯示無論是再撕裂率還是各種肩關節評分上,使用富血小板血漿未見明顯收益 [7]。最近一項前瞻性臨床對照研究使用 MRI 進行兩年期的隨訪,結果顯示對于巨大肩袖損傷,異體真皮細胞移植物能夠增加愈合率(85% vs. 40%)[8]。


      肩關節上盂唇從前向后損傷(SLAP):修復還是肱二頭肌長頭肌腱切斷術?


      對于 SLAP 損傷,越來越多的醫生傾向于行肱二頭肌長頭肌腱固定術而非修復術。Provencher 回顧分析了 179 例 II 型 SLAP 損傷行修復術患者,4 年隨訪期中 37% 患者癥狀復發,28% 患者需要再次手術 [9]。Kim 針對肩袖損傷合并 II 型 SLAP 損傷患者,對比修復術和肌腱切斷術的臨床療效,結果顯示肌腱切斷術療效更為可靠 [10]。


      肩關節不穩


      肩關節不穩的最佳治療方式仍存在爭議。最近一項研究顯示對于初次盂肱關節脫位,一期行關節鏡下固定術臨床療效更好,成本效益比更佳 [11]。另一項研究調研骨性 Bankart 損傷的自然進程,發現初次脫位一年內,未固定的骨折塊往往快速吸收從而造成關節盂骨缺損 [12]。


      對于難治性肩關節反復脫位患者,尤其是肩關節盂骨缺損達到 20%-25% 的患者,關節盂重建是采用自體骨移植還是異體骨移植尚存在爭議。Yamamoto 在尸體模型上研究 Latarjet 重建術后關節的穩定機制,發現吊索效應在增加關節穩定性上起到最重要的作用 [13]。


      Bhatia 在生物力學試驗中發現,脛骨遠程關節面移植物比喙突移植物更能增加關節接觸面積,減小關節應力峰值,從而在外展 60 度或肩關節處于外展外旋為時穩定作用更佳 [14]。


      既往關節鏡下治療關節盂骨缺損失敗率較高,但隨著新技術的不斷出現,該項難點正被逐漸突破 [15]。Millett 關節鏡下治療了 15 例骨性 Bankart 損傷患者 [16],關節鏡下將錨釘置于移植骨塊內側,移植骨塊植入到位后使用錨釘上的縫線固定骨塊,平均 2.7 年隨訪,僅有一例患者因摔傷發生再脫位。而對于肱骨側骨缺損,目前 Remplissage 技術臨床應用明顯增多 [17]。


      肩鎖關節


      自體肌腱韌帶重建修復中重度肩鎖關節脫位的技術仍在不斷進步,關節鏡輔助重建在臨床的應用日趨增多 [18]。Cook 研究了重建隧道的位置與移植物失敗的關系,發現術后 7 周時 29% 移植物固定失敗,其中骨隧道過度內置是失敗的高風險因素 [19]。Geaney 研究發現喙鎖韌帶附著點(距鎖骨遠程 20-60mm 處)處骨質密度最高,骨隧道超出此范圍失敗率明顯增高 [20]。


      膝關節


      前交叉韌帶/前交叉韌帶指點和隧道定位


      本年度膝關節運動醫學研究中,以前交叉韌帶為研究對象的文章最多。盡管目前對于前交叉韌帶重建中最佳骨隧道定位點尚有爭論,但大量研究著眼于解剖重建的隧道定位。McConkey 調查了 12 名外科醫生對于股骨隧道位置定位的看法,發現對于哪個位置為最理想尚無統一標準。


      但大部分醫生認為,相比內側入路定位和從外向內定位,傳統的經脛骨定位所獲得的股骨隧道更難以達到解剖重建位置 [21]。很多研究對比了各種股骨隧道定位技術的優缺點 [22-25]。內側入路定位的主要不足是容易造成股骨隧道長度過短 [22,23]。


      Tompkins 觀察 106 例使用內側入路定位建立的股骨隧道長度,發現在保留后壁完整的基礎上所有病例均能夠獲得長度大于 30mm 的股骨隧道 [22]。Rahr-Wagner 查詢丹麥膝關節韌帶重建登記中心 9239 例前交叉韌帶重建數據,306 例患者需要翻修,其中采用內側入路定位技術的翻修率為 5.16%,稍高于經脛骨隧道定位技術(3.20%)[24]。


      脛骨隧道的定位也引起臨床醫生廣泛的興趣,很多醫生提倡將脛骨隧道置于比傳統位置更前方一點。Hatayama 設計了一項循證醫學等級 IV 級研究,發現偏前的脛骨隧道的 ACL 重建術有更好的前向穩定性,且并未影響關節伸直功能 [26]。


      前交叉韌帶單束保留和加強術


      ACL 部分斷裂(單束斷裂)后保留殘存 ACL 是否有意義尚存在爭議。Park 回顧 55 例 ACL 部分斷裂患者(38 例行后外束加強術、17 例行前內束加強術)比較其與 45 例行雙束重建患者的療效,結果兩組間顯示關節的前向和旋轉穩定性兩者無差異 [27]。


      但如何診斷 ACL 單束斷裂以及如何行單束加強術均有極高的技術難度,需要大量經驗積累。保留 ACL 脛骨殘端以促進移植韌帶的血管化和本體感覺重建也得到了大量研究。Hong 對 90 例患者進行了前瞻性研究,隨訪期兩年,結果顯示 ACL 殘端保留與否并不影響膝關節的穩定性、ACL 移植物表面滑膜再覆蓋(血管化)和本體感覺的恢復 [28]。


      小兒前交叉韌帶斷裂的治療


      近年來越來越多的醫生對小兒 ACL 斷裂選擇進行重建術,對于此類骨骺未閉合的患者如何進行 ACL 重建也引起了廣大臨床醫生的興趣 [29,30]。Kumar 對 32 例骨骺未成熟患者使用自體腘繩肌腱行經骨骺 ACL 重建,至少隨訪至 16 歲,臨床療效優異,無一例患者出現肢體不等長,僅有一例患者發生輕度外翻畸形 [29]。


      對該類患者何時進行 ACL 重建術也是臨床熱點,Dumont 發現 ACL 斷裂 150 天后內側半月板損傷率明確增高,年齡和體重均為內側半月板損傷的危險因素 [31]。


      前交叉韌帶損傷后骨性關節炎發生率


      ACL 重建術的主要目的是降低損傷后膝關節骨性關節炎發生率。盡管在此方面進行了大量研究,目前仍無法證明 ACL 重建束能比非手術治療更為有效的降低骨性關節炎發生率 [32,33]。Frobell 對 121 例患者隨機雙盲對比早期和延期行 ACL 重建術的效果,隨訪五年發現患者主觀評分和影像學結果兩組無明顯差異。


      目前的主流觀點認為 ACL 重建術能有效降低骨性關節炎的發生率,該項研究的結果挑戰了該觀點,但值得注意的是該研究排除了職業運動員和較少參加體育運動的人員,這種選擇偏移一定程度上影響了結論的可靠性 [32]。


      同時我們必須認識到,很多其他因素也會影響骨性關節炎的發生,尤其是半月板和軟骨的損傷影響尤為明顯,因此仍需要大量研究來驗證 ACL 重建術對于緩解骨性關節炎的意義。


      ACL 重建術療效


      多中心骨科臨床評分評估機構(MOON)中 ACL 研究小組報告了 ACL 單束重建的 6 年隨訪結果,18.9% 患者患側膝關節再次接受 ACL 損傷后相關治療,10.2% 患者對側膝關節行相關治療。其中 7.7% 患者行 ACL 翻修術,13.3% 行軟骨相關治療?;颊吣挲g過小和使用異體移植肌腱是再次手術的危險因素 [34]。


      另有大量研究對比單束和雙束 ACL 重建的效果,但到目前為止,沒有研究能夠展示出令人信服的證據來說明哪項技術更優 [35-37]。Xu M 對單束、雙束重建技術進行薈萃分析,納入 19 項隨機對照研究、1667 患者,結果顯示雙束重建前向、旋轉穩定性更佳,IKDC 客觀評分更高,但患者主觀評分無明顯差異 [36]。


      前交叉韌帶重建移植物選擇


      ACL 重建術選擇自體還是異體移植物仍存爭議。Ellis 提倡使用自體移植物,尤其是對于年輕患者 [38]。作者比較在骨骺成熟人群中使用自體和異體骨 - 髕腱 - 骨行 ACL 重建術后再手術率,結果顯示術后一年異體移植物再手術率為 35%,而自體移植物僅 3%[38]。但亦有研究報道異體移植物結果尚可接受 [39]。


      移植物直徑效果最佳目前尚不明朗,近期有研究使用 MRI 和超聲影像術前評估腘繩肌腱的直徑,結果顯示兩者均能準確評估腘繩肌腱直徑。將影像放大 4 倍下 MRI 評估最為準確,影像放大 2 倍的 MRI 準確率與超聲評估無差異 [40]。


      前交叉韌帶重建術后康復計劃和重返運動時機


      對于職業運動員哪些因素可以促進患者更快返回體育運動仍在探索當中,Kruse 對 ACL 重建術后康復進行系統分析,結果顯示術后支具固定沒有必要也沒有任何臨床收益,家庭康復計劃能夠滿足患者康復需要,神經肌肉刺激雖然安全但不一定有效 [41]。


      Flanigan 發現大部分 ACL 重建術后患者不能恢復至術前運動水平,疼痛是阻止患者重返運動的首要原因,同時有一半的患者害怕再次受傷,僅有一小部分患者認為其膝關節功能能夠滿足其工作和家庭活動需要 [42]。


      后交叉韌帶


      單純后交叉韌帶損傷


      對于單純 PCL 損傷既往通常采用非手術治療。Shelbourne 對于 68 名急性單純 PCL 損傷行非手術治療患者進行最短十年期的隨訪,結果支持非手術治療,所有患者均能參加體育運動,力量良好、膝關節活動范圍正常、患者主觀評分滿意,該病例組中中 - 重度骨性關節炎發生率為 11%,不過該項研究并未對 PCL 松弛度分級,對于 PCL 重度松弛、膝關節明顯不穩患者非手術治療是否有效尚不明確 [43]。


      部分單純 PCL 損傷或者合并其他韌帶損傷的 PCL 損傷往往需要手術重建,本年度有 3 篇文章探討手術技術和相關解剖標志以達到解剖重建的目的 [44-46]。Anderson 對 20 具正常膝關節標本進行關節鏡下 PCL 重建以探明解剖學標記,發現 PCL 前外束和后內束股骨端止點的平均直徑為 12.1mm,脛骨止點平均為 8.9mm。


      因此對于雙束重建,他們建議將前外束股骨隧道定位與關節軟骨邊緣,將后內束股骨隧道定位于關節軟骨近端 8.6mm 處,該位置恰恰位于內側髁間嵴遠程。對于單束重建,股骨隧道應定位于前外束和后內束解剖止點的中點 [44]。


      PCL 損傷合并后外側角損傷


      PCL 損傷合并后外側角損傷標準化治療仍是臨床治療難點。Kim 回顧性調查了 65 例患者,以健側松弛度將患者分組,分析 PCL 和后外側角重建后膝關節后外側旋轉松弛度、后向穩定性和臨床結果。


      使用 Telos 測量儀在應力位攝像下檢測關節穩定性,發現關節的后向穩定性、內翻應力穩定性組間無差別,臨床評分和 Dial 檢測分級也沒有組間差別 [47]。對于后外側角損傷患者合并輕度關節后向不穩(<7 mm)的患者,Kim 在另一項研究(循證醫學等級 III 級,45 例患者)中發現進行 PCL 和后外側角重建后應力位檢查中關節更為穩定,同時臨床評分更高和功能更佳 [48]。


      半月板


      半月板在膝關節中的生物力學作用、各種治療方法對不同類型的半月板損傷的治療效果和半月板修復術后的中長期療效仍值得進一步確認。Schillhammer 在標本上評估了外側半月板后角附著點的生物力學性質,發現修復該處損傷能夠有效降低脛股關節壓力峰值,但是外側關節面的最大接觸面積并沒有完全恢復 [49]。


      Nepple 進行了薈萃分析,納入的 13 項研究均隨訪五年以上,結果顯示從外向內技術、從內向外技術和全內縫合技術失敗率相似(22.3%-24.3%)。對于第三代全內縫合技術,目前尚無長期結果報道 [50]。


      半月板移植


      對于特定人群,半月板移植是合適的治療選擇,目前研究支持在該項技術在運動員人群中應用,短、中期療效良好。Chalmers 等 [51] 回顧了 13 例高水平運動員行半月板移植的臨床療效,平均隨訪 3.3 年,術后 77% 的患者重返受傷前職業運動,另外 23% 因半月板損傷再次行半月板相關手術。本年度亦有關于半月板生物支架的相關報道,2 年隨訪效果良好,但該技術仍屬于新興技術,中長期效果仍不明朗[52]。


      關節軟骨損傷


      關節軟骨損傷仍是臨床難點,盡管近年來出現了很多新的技術,都有著令人鼓舞的結果,但臨床上對待這些新技術的看法仍然褒貶不一。


      采用何種治療方式主要取決于軟骨缺損的面積,Siston 等 [53] 回顧不同方法評估膝關節軟骨缺損的準確性,結果顯示,即使是目前臨床上最為常用的四種方法,其測量結果也極不穩定,該項研究中顯示,目前的測量方法僅有 57% 的測量準確率。


      Campbell 對比 MRI 和關節鏡下測量的關節軟骨缺損面積,以關節鏡測量為金標準 [54],結果發現 MRI 往往低估關節軟骨損傷,MRI 測得的面積大約只有真實面積的 74%。


      軟骨移植術后何時能夠負重目前仍存在爭議 [55-57]。對于自體軟骨細胞移植的患者,Ebert 設計隨機對照研究(詢證等級 I 級)對比術后早期負重與傳統方式的療效 [55],發現早期負重、快速康復安全有效,無不良反應。同時 Lee 也發現對于距骨骨軟骨缺損患者,微骨折術后 2 周負重是安全有效的 [56]。


      關節軟骨移植術結果


      Gudas 報道了自體骨軟骨馬賽克移植和微骨折術治療膝關節軟骨損傷的十年隨訪對比結果 [58],結果顯示自體骨軟骨馬賽克移植術效果明顯好于微骨折術。


      定量 MRI 逐漸成為術后評價軟骨修復的手段。Bekkers 使用延遲增強磁共振成像(dGEMRIC)技術評估 TruFit 軟骨移植一年后的情況 [59],結果顯示骨栓不會引起周邊軟骨損傷,骨栓內新生軟骨具有 dGEMRIC 特性。Tompkins 使用異體少年顆粒軟骨治療髕骨 Outerbridge4 級軟骨損傷 [60],73% 的患者 MRI 顯示移植軟骨恢復正?;蚪咏?,臨床療效同樣令人滿意,研究結果提示異體少年顆粒軟骨對于這部分病人是值得考慮的選擇。


      髖關節


      髖臼股骨撞擊綜合癥的影像學表現和髖臼盂唇的病理學


      目前很多研究強調診斷髖臼股骨撞擊綜合癥(FAI)是病史和體查相結合的重要性 [61,62]。Register 等調查無癥狀人群中髖關節骨性異常的發生率,MRI 發現 69% 有盂唇損傷表現、24% 有軟骨損傷表現。Schmitz 也發現在無癥狀人群中,80% 有盂唇損傷影像學表現,20% 有髖臼盂唇旁囊腫影像學表現 [63]。


      對于無癥狀人群中,76% 有髖臼過深的影像學表現,而 FAI 人群中僅有 64% 有髖臼過深的影像學表現。該結果提示,起碼對于女性,髖臼過深可能是一種正?,F象 [64]。Schmitz 調研 180 例無髖關節癥狀人群 [65],92.8% 有一項 FAI 形態學表現,52.2% 有兩項 FAI 形態學表現。


      FAI 和骨性關節炎:髖關節鏡的作用


      對 FAI 癥狀型患者行髖關節鏡治療的手術時機尚不明確。Hunt 調研了非手術治療對于有關節內影像學改變但無骨性關節炎表現患者的療效 [66]。一年后所有患者,無論最后是否接受手術,疼痛癥狀和關節功能均較治療前明顯改善。該結果提示,對于無骨性關節炎患者,決定進行手術之前均應行一段時間的非手術治療。


      如何把握手術指征,如何讓患者理解手術風險需要醫生和患者的仔細溝通。McCormick 以改良 Harris 髖關節評分為標準,探求年齡和關節炎是不是髖關節鏡治療預存病變的風險因素 [67],結果顯示術前合并關節炎往往提示術后髖關節評分較低,小于 40 歲患者髖關節鏡療效更佳。


      髖臼盂唇重建也引起了外科醫生廣泛的興趣,但目前尚缺乏高質量證據支持該項治療 [68,69]。Boykin 回顧了髖臼盂唇重建的臨床效果和患者重返競技運動的比例 [68],結果發現 85.7% 患者能夠重返運動,81% 患者重返受傷前同等水平運動。Matsuda 和 Burchette 使用股薄肌重建髖臼盂唇均取得了令人滿意的效果 [69]。


      髖關節鏡并發癥


      影像學上發現異位骨化現象是髖關節鏡最令人關注的并發癥之一,某些研究報道其發生率高達 44%[70]。Bedi 調研他所手術的 616 例髖關節鏡,發現術后給予吲哚美辛能夠將異位骨化發生率從 8.3% 降至 1.8%[71]。


      髖臼盂唇損傷也是髖關節鏡的一項潛在并發癥,既往研究報道發生率為 20%,但 Domb 最近報道實際發生率小于 1%[72]。既往很多研究報道髖關節鏡時神經損傷,Telleria 術中使用神經檢測儀調查神經損傷的發生率、損傷類型和坐骨神經牽拉傷的危險因素,最終發現牽引重量過大比牽引時間過長更容易引起坐骨神經麻痹,是坐骨神經損傷的首要危險因素 [73]。


      預后


      隨著髖關節鏡的廣泛開展,找到恰當的臨床結果評價指標尤為迫切。改良 Harris 髖關節評分為目前應用最多的評價指標 [74],但是對于髖關節鏡術后患者,髖關節功能評分可能更能準確反映術后關節的功能和癥狀改變 [75]。Aprato 調研了髖關節鏡術后患者滿意度和臨床常用評分的關系,以改良 Harris 髖關節評分與患者滿意度評分比較 [76],結果發現盡管兩者存在一定關聯,但仍有部分病人雖然改良 Harris 髖關節評分處于“好 - 優異”階段,病人對手術效果不滿意。


      足踝


      距骨軟骨損傷


      距骨骨軟骨損傷目前尚沒有一個廣泛認同的治療方法。關節鏡下骨 - 骨髓刺激技術,如微骨折或逆行鉆孔減壓目前仍是一線治療方式的主流,但該技術誘導產生的纖維軟骨能否長期起到關節軟骨的作用、能否滿足脛距關節的生物力學要求仍不明確 [77]。van Bergen 回顧性分析了 50 例關節鏡治療距骨原發性股軟骨缺損患者,均采用關節鏡下清創 + 骨 - 骨髓刺激技術,隨訪 8-20 年,94% 患者能夠正常工作,88% 患者能夠正常運動。因此作者認為該項技術穩定可靠 [78]。


      跟腱


      對于急性跟腱斷裂,是采用非手術治療 + 功能鍛煉還是手術治療仍存在爭議。最近的一篇薈萃分析顯示,如果早期鍛煉踝關節活動度,無論是否手術,再斷裂的發生率類似。手術治療后相關并發癥發生的絕對奉獻提高 15.8%,且最后腓腸肌周徑、力量和功能評分與非手術治療無差異。因此作者認為對于有積極功能鍛煉康復中心的醫院而言,首選非手術治療。手術治療僅在那些沒有系統功能鍛煉康復中心的醫院才與推薦 [79]。


      肘關節


      尺側副韌帶


      既往尺側副韌帶的重建都是使用自體移植物。但最近 Savoie 對于 123 例投擲運動員采用異體腘繩肌腱重建,術后采取他們改良的康復鍛煉,術后患者重返運動時間更早(平均 9.5 月),83% 的患者 Conway-Jobe 評分優異 [80]。


      對于尺側副韌帶部分損傷是否應行手術治療也存在爭議,最新研究發現富血小板血漿可能能給尺側副韌帶部分損傷的修復帶來益處,Podesta 對 34 例 MRI 顯示尺側副韌帶部分斷裂運動員局部注射富血小板血漿,所有患者之前非手術治療效果不佳,血小板血漿治療后 30 例患者能夠無痛重返受傷前運動,僅有一例需要行擇期重建術 [81]。


      肘關節鏡


      肘關節鏡器械和技術的發展使臨床醫生逐漸擴大其臨床應用范圍。由于既往文獻報道神經血管并發癥很高 [82,83],很多研究調查肘關節鏡下尺神經松解術后神經損傷的發生率。Blonna 調研了 502 例行肘關節鏡尺神經松解術患者,隨訪 15 年,只有 24 例患者有一過性神經損傷癥狀,沒有患者有持續性神經損傷癥狀 [82]。該項研究提示,對于資深的肘關節鏡外科醫生,神經損傷的風險其實很低。


      肱骨外上髁炎的治療也仍在不斷探索當中,盡管越來越多的醫生采用肘關節鏡治療肱骨外上髁炎,但其風險效益比仍不明確 [84]。富血小板血漿對于該疾病的作用也仍有爭議。Krogh 調研了 60 例患者,在第三個月隨訪時,發現富血小板血漿治療較安慰劑和皮質醇激素治療更能緩解疼痛,但臨床評分和超聲影像結果并沒有明顯差異 [85]。


      顱腦和脊柱


      腦震蕩


      如何減少體育運動中腦震蕩以及其他頭部損傷的發生率是目前媒體和醫生關注的焦點。最新研究顯示在高校曲棍球運動中,頭部直接接觸傷是腦震蕩發生的首要原因 [86],該項研究進一步支持了無論對于職業還是業余運動員,應盡量減少頭部直接接觸傷。


      創傷后頭痛是腦震蕩的常見并發癥。Kontos 發現對于高校橄欖球運動員中,傷后有頭痛或偏頭痛患者需要更長的康復時間 [87]。Mihalik 等[88] 也有類似發現。根據這些發現,臨床醫生因根據腦震蕩后患者偏頭痛的類型決定返回運動的時機。


      運動員椎間盤退變和突出


      對于職業運動員,由于長期反復接受更多應力其椎間盤疾病發生率較普通人更高 [89]。對于有椎間盤癥狀的運動員,應根據受傷機制、癥狀嚴重程度、影像學表現,結合患者的個體需求進行臨床決策。Watkins 采用內鏡下椎間盤切除術治療 75 例運動員,67 例重返之前運動水平,有效率達 89%。本研究中未發現運動類型影響治療成功率。


      原文:What’s New in Sports Medicine,JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY,2014


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