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      臨床焦點|深靜脈血栓形成的診斷與治療

      急診醫學資訊 2021-10-27 08:48:25

      注:本文綜合指南及網絡資料來源,由于2012版指南距今已有三個年頭,其內的診治觀點并不代表本平臺當前的意見,建議結合最新的文獻進展指導臨床實踐。



      概況

      深靜脈血栓形成(DVT)是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病,可發生于全身各部位的靜脈,以下肢多見;血栓脫落可引起肺動脈栓塞(PE),兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。DVT是創傷患者常見的并發癥,可導致PE和血栓后綜合征(PTS),嚴重者明顯影響生活質量甚至導致死亡。創傷患者傷情多種多樣、分型眾多,同時可能合并多種增加VTE風險的因素,其DVT發生率為5%-58%不等。因此對不同VTE風險的創傷患者有必要進行評估、篩查、診斷、個體化預防及治療。


      流行病學特點

      創傷患者DVT發生率高,但不同部位創傷DVT發生率差異顯著。研究表明,靜脈造影證實髖部骨折術后總DVT發生率高達50%,近端DVT發生率約為27%。Goel等報告的膝關節以遠單發骨折術后DVT發生率為10.5%。絕大多數VTE是無明顯臨床癥狀的,Knudson等報告76%的多發創傷患者的DVT并無典型臨床癥狀,Swann和Black報告85%的創傷患者DVT是無典型臨床癥狀的,因此2/3以上的VTE患者被漏診。


      危險因素

      靜脈血栓形成的三要素為靜脈損傷、靜脈血流瘀滯以及血液高凝狀態,這三方面危險因素常同時存在于創傷患者。首先,創傷尤其是骨折,可直接或間接導致靜脈血管壁破裂或刺激;其次,制動、臥床、癱瘓以及出血性休克容易導致靜脈血流瘀滯;最后,血液高凝幾乎從患者傷后即刻開始,甚至持續整個圍手術期。因此,創傷骨科患者是VTE發生的高危人群。下面簡述常見的危險因素:


      1骨科大手術:

      下肢骨科手術發生VTE的風險非常高。未進行抗凝治療的骨科大手術患者術后7-14 日的DVT發生率為40%-60%,即使在常規抗凝治療下,術后3個月內癥狀性DVT發生率仍高達1.3%-10.0%。骨科大手術后VTE主要發生在出院后,血栓風險將持續至術后3個月。

      2脊柱骨折和脊髓損傷:

      脊髓損傷合并癱瘓患者3個月內DVT發生率為38%,PE發生率為5%。創傷后2周內的發生風險最高,3個月后則極少發生致命性PE。對于癱瘓患者3個月后癥狀性PE減少的機制尚不明確,可能與長期癱瘓引起的一系列變化有關,如下肢肌肉逐漸萎縮、陳舊性血栓機化致深靜脈完全閉塞等。

      3骨盆、髖部和長骨骨折:

      髖部骨折是最早被關注的VTE高危因素,1959年一項髖部骨折的隨機對照試驗顯示,藥物抗凝可以將PE的死亡率從10%降至0。骨盆和股骨骨折的患者同樣被證實為VTE的高危人群。脛骨骨折后使用石膏固定患者發生VTE風險明顯升高,研究顯示其總VTE發生率為45%,其中約1/3為癥狀性VTE。

      4多發性創傷:

      Geerts等報告多發傷患者DVT的發生率為47%,其中近端DVT為12%。主要創傷部位在下肢或骨盆的患者DVT發生率高達56%,主要創傷部位在顱面部、胸部或腹部的患者DVT發生率也高達40%。

      5惡性腫瘤:

      惡性腫瘤患者VTE的風險較非腫瘤患者高2-3倍。惡性腫瘤患者常同時合并其他危險因素,如高齡、化療、臥床等,因此VTE風險增高是因惡性腫瘤自身還是因為合并其他危險因素尚不明確。乳腺、肺臟、顱腦、骨盆、結直腸、胰腺、胃腸道等部位的惡性腫瘤發生VTE的風險較高。接受全身性化療的惡性腫瘤患者VTE風險更高。

      6心力衰竭或呼吸衰竭:

      心力衰竭或呼吸衰竭患者發生VTE的風險較高,流行病學研究顯示Ⅲ級或Ⅳ級心力衰竭的患者中15%-16%容易發生VTE。

      7既往VTE病史:

      既往有VTE病史的患者再發VTE的風險較高,特別是同時合并其他危險因素時VTE風險更高。在一項1231例VTE患者的回顧性研究中有19%的患者至少有過一次VTE病史。

      8高齡:

      許多研究證實高齡為VTE發生的危險因素。40歲以上患者VTE風險明顯升高,每增加10歲其VTE風險約增加1倍。值得一提的是兒童很少發生VTE,年輕患者即使合并其他危險因素,如多發創傷、下肢骨折等,其VTE發生率也較低。

      9制動:

      Gibbs在尸檢中發現去世前臥床時間短于1周的患者VTE發生率為15%,而臥床時間長于1周的患者VTE發生率高達80%。Warlow等發現長期臥床的偏癱患者VTE發生率為60%,相應對照組為7%。臥床同時合并其他危險因素明顯增加發生VTE的風險。

      10其他因素:

      還有一些因素是否為VTE的危險因素尚存有爭議,如輸血、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸煙等。對于特殊人群,如孕婦、產婦、長期口服避孕藥、激素替代治療等患者,VTE風險較高。


      臨床表現

      DVT 主要表現為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高;活動后加重,抬高患肢可減輕,靜脈血栓部位常有壓痛。發病1 ~ 2 周后,患肢可出現淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時,Homans 征和Neuhof 征呈陽性(患肢伸直,足突然背屈時,引起小腿深部肌肉疼痛,為Homans 征陽性;壓迫小腿后方,引起局部疼痛,為Neuhof征陽性)。嚴重的下肢DVT 患者可出現股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛,股三角區、腘窩、小腿后方均有壓痛,皮膚蒼白,伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢DVT 最嚴重的情況,由于髂股靜脈及其側支全部被血栓堵塞,靜脈回流嚴重受阻,組織張力極高,導致下肢動脈痙攣,肢體缺血;臨床表現為患肢劇痛,皮膚發亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰,足背動脈搏動消失,全身反應強烈,體溫升高;如不及時處理,可發生休克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落,可隨血流進入并堵塞肺動脈,引起PE 的臨床表現。


      DVT 慢性期可發生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴重程度隨時間的延長而變化),體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張,嚴重者出現足靴區的脂性硬皮病和潰瘍。PTS 發生率為20%~50%。



      診斷

      DVT 不能僅憑臨床表現作出診斷,還需要輔助檢查加以證實。

      1血漿D-二聚體

      D-二聚體是反映凝血激活及繼發性纖溶的特異性分子標志物,診斷急性DVT 的靈敏度較高(> 99%),> 500 μg/LELISA法)有重要參考價值??捎糜诩毙?/span>VTE 的篩查、特殊情況下DVT 的診斷、療效評估、VTE 復發的危險程度評估。

      2多普勒超聲檢查

      多普勒超聲檢查靈敏度、準確性均較高,是DVT 診斷的首選方法,適用于對患者的篩查和監測。在超聲檢查前,按照DVT 診斷的臨床特征評分,可將患有DVT 的臨床可能性分為高、中、低度(表2)。如連續兩次超聲檢查均為陰性,對于低度可能的患者可以排除診斷,對于高、中度可能的患者,建議行血管造影等影像學檢查。

      3螺旋CT靜脈成像

      該方法準確性較高,可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。

      4MRI靜脈成像


      該法能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓,但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。

      5靜脈造影


      該法準確性高,不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側支循環情況,而且常被用來鑒定其他方法的診斷價值。


      臨床可能性評估和診斷流程 DVT 的臨床可能性評估參考Wells 臨床評分(表2),DVT 診斷流程見圖1。



      篩查

      推薦對所有創傷骨科患者進行血栓風險評估及篩查

      1. 建議對所有創傷患者在住院期間行RAPT評估:根據評分將患者分為低VTE風險組(RAPT≤5分)和中、高危VTE風險組(RAPT>5分)。


      2. 建議對所有患者急診進行D-二聚體快速檢測:根據檢測方法、設備及試劑不同,各醫院D-二聚體陰性的界值也各不相同,一般認為ELISA法D-二聚體<500 μg/L為陰性,老年人則應該使用年齡×10 μg/L為陰性標準。


      3. D-二聚體陰性患者按照RAPT評分結果決定下一步的篩查方案:

      ①若患者為低風險,不建議對此類患者行進一步血栓相關檢查;

      ②若患者為中、高風險則建議每隔2d動態觀察D-二聚體變化或1周后復查近端或全下肢靜脈超聲;

      ③若動態觀察D-二聚體升高為陽性,則進入步驟4。


      4. D-二聚體陽性患者推薦行近端或全下肢靜脈超聲檢查

      ①若下肢靜脈超聲提示近端靜脈血栓,建議直接治療而不必進行靜脈造影確診;若為下肢獨立遠端靜脈血栓,建議經過重復超聲檢查以排除近端范圍內的血栓而非立刻治療(獨立遠端DVT患者若不方便進行重復超聲檢查及針對假陽性結果采取治療措施,危險性小或具有嚴重癥狀及有血栓向近端延伸危險的患者應立刻治療)。

      ②若患者下肢靜脈超聲陰性,建議動態觀察D-二聚體變化或1周后復查下肢靜脈超聲;若D-二聚體迅速降至陰性,建議按照RAPT評分結果決定下一步篩查(同步驟3);若復查D-二聚體結果仍為陽性,建議進一步篩查下肢靜脈以外的部位是否有DVT。


      5.篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的方法:可選腹腔大靜脈+髂靜脈超聲、腹腔靜脈CTA、MRI靜脈成像或上肢靜脈超聲;若患者經影像學檢查證實下肢靜脈以外部位有DVT,則按照相關指南或臨床路徑治療,若仍未發現DVT證據,則建議動態監測D-二聚體或1周后復查下肢靜脈超聲。


      2012年版指南對于DVT的治療意見


      1早期治療:抗凝、溶栓、取栓、合并癥的處理

      1.1抗凝

      抗凝是DVT 的基本治療,可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通,從而減輕癥狀、降低PE 發生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS 發生率。藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K 拮抗劑、直接Ⅱ a 因子抑制劑、Ⅹ a 因子抑制劑等。

      1)普通肝素:治療劑量個體差異較大,使用時必須監測凝血功能,一般采用靜脈持續給藥。起始劑量為80 100 U/kg 靜脈推注,之后以l0 20 U/kg?h)靜脈泵入,以每4 6 小時根據活化部分凝血活酶時間(APTT)再作調整,使APTT 的國際標準化比值(INR)保持在1.5 2.5。普通肝素可引起血小板減少癥(hepain induced thrombocytopenia,HIT),在使用的第3 6 天應復查血小板計數;HIT 診斷一旦成立,應停用普通天后開始測定INR,當INR 穩定在2.0 3.0 并持續24 小時后停低分子肝素或普通肝素,繼續華法林治療。

      2)低分子肝素:出血性不良反應少,HIT 發生率低于普通肝素,使用時大多數患者無需監測凝血功能。臨床按體質量給藥,每次100 U/kg,每12 小時1 次,皮下注射,腎功能不全者慎用。

      3)直接Ⅱ a 因子抑制劑(如阿加曲班):相對分子質量低,能進入血栓內部,對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素。HIT 及存在HIT 風險的患者更適合使用。

      4)間接Ⅹ a 因子抑制劑(如磺達肝癸鈉):治療劑量個體差異小,每日1 次,無需監測凝血功能。對腎功能影響小于低分子肝素。

      5)維生素K 拮抗劑(如華法林):是長期抗凝治療的主要口服藥物,效果評估需監測凝血功能的INR。治療劑量范圍窄,個體差異大,藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯合使用,建議劑量2.5 6.0 mg/d,2 3天后開始測定INR,當INR 穩定在2.0 3.0 并持續24 小時后停低分子肝素或普通肝素,繼續華法林治療。

      6)直接Ⅹ a 因子抑制劑(如利伐沙班):治療劑量個體差異小,無需監測凝血功能。單藥治療急性DVT 與其標準治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當。

      推薦:急性期DVT,建議使用維生素K 拮抗劑聯合低分子肝素或普通肝素;在INR 達標且穩定24 小時后,停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)Ⅹ a 因子抑制劑。

      高度懷疑DVT 者,如無抗凝治療禁忌證,在等待檢查結果期間可行抗凝治療,根據確診結果決定是否繼續抗凝。有嚴重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。

      1.2 溶栓

      1)溶栓藥物:尿激酶最為常用,對急性期血栓起效快,溶栓效果好,過敏反應少;常見的不良反應是出血;治療劑量無統一標準,一般首次劑量為4000 U/kg,30 分鐘內靜脈推注;維持劑量為60萬~ 120 U/d,持續48 72 小時,必要時持續5 7 天。重組鏈激酶,溶栓效果較好,但過敏反應多,出血發生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑,溶栓效果好,出血發生率低,可重復使用。

      2)溶栓方法:包括導管接觸性溶栓和系統溶栓。導管接觸性溶栓是將溶栓導管置入靜脈血栓內,溶栓藥物直接作用于血栓;系統溶栓是經外周靜脈全身應用溶栓藥物。導管接觸性溶栓具有一定的優勢,能提高血栓的溶解率,降低靜脈血栓后遺癥的發生率,治療時間短,并發癥少。系統溶栓的血栓溶解率較導管接觸性溶栓低,但對早期DVT 有一定效果,在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能,減少PTS 發生。

      溶栓治療過程中須監測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT),FG 1.0 g/L 應停藥,TTINR 應控制在2.0 3.0。

      推薦:對于急性期中央型或混合型DVT,在全身情況好、預期生存期≥ 1 年、出血風險較小的前提下,首選導管接觸性溶栓。如不具備導管溶栓肝素,可行系統溶栓。

      1.3 手術取栓

      是消除血栓的有效方法,可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty 導管經股靜脈取出髂靜脈血栓,用擠壓驅栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。

      推薦:出現股青腫時,應立即手術取栓。對于發病7 天以內的中央型或混合型DVT 患者,全身情況良好,無重要臟器功能障礙也可行手術取栓。

      1.4 合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理

      髂靜脈狹窄或閉塞在DVT 的發病中起重要作用,導管溶栓或手術取栓后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞??梢蕴岣咄〞陈?,改善治療效果,減少PTS 的發生。

      推薦:成功行導管溶栓或切開取栓后,造影發現髂靜脈狹窄> 50%,建議首選球囊擴張和(或)支架置入術,必要時采用外科手術解除髂靜脈阻塞。

      1.5 下腔靜脈濾器置入指征

      下腔靜脈濾器可以預防和減少PE 的發生,長期置入導致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復發率等并發癥亦逐漸引起關注。

      推薦:對多數DVT 患者,不推薦常規應用下腔靜脈濾器;對于有抗凝治療禁忌證或有并發癥,或在充分抗凝治療的情況下仍發生PE 者,建議置入下腔靜脈濾器。

      下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器:

      1)髂、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓;

      2)急性DVT,擬行導管溶栓或手術取栓等血栓清除術者;

      3)具有PE 高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術。


      2長期治療

      DVT 患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和(或)血栓復發。

      2.1 抗凝治療

      1)抗凝的藥物及強度

      維生素K 拮抗劑(如華法林)、直接Ⅹ a 因子抑制劑(如利伐沙班)等對預防復發有效。低標準強度治療(INR 1.5 1.9)效果有限,而且不能減少出血的發生率。高標準強度治療(INR 3.1 4.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果,相反出血的風險增加。

      推薦:如果使用維生素K 拮抗劑,治療過程中應使INR 維持在2.0 3.0,需定期監測。

      2)抗凝的療程

      根據DVT 的發生情況,抗凝的療程也隨之不同:

      ①繼發于一過性危險因素(如外科手術)的首次發生的DVT 患者,3 個月的抗凝治療已經足夠;

      ②對危險因素不明的情況下首次發生DVT 的患者進行隨機對照試驗,比較療程為l 2 年與3 6 個月的抗凝治療效果,發現延長療程能夠有效地降低VTE 的復發率,但出血的危險性增加;對于此類DVT 患者是否進行長療程的抗凝治療應充分考慮其利弊后再決定;

      ③伴有癌癥的首次發生DVT 的患者,應用低分子肝素3 6個月后,長期口服維生素K 拮抗劑治療;

      ④具有血栓形成的原發性危險因素的首次發生DVT 的患者,復發率較高,長期口服維生素K 拮抗劑的治療是有益的;

      ⑤反復發病的DVT 患者,長期抗凝治療對預防復發和控制血栓蔓延也是有益的。

      推薦:對于繼發于一過性危險因素的初發DVT 患者,使用維生素K 拮抗劑3 個月:危險因素不明的初發DVT 患者,使用維生素K 拮抗劑6 12 個月或更長:伴有癌癥并首次發生的DVT,應用低分子肝素3 6 個月后,長期使用維生素K拮抗劑。對于反復發病的DVT 患者和易栓癥患者,建議長期抗凝,但需定期進行風險效益評估。

      2.2 其他治療

      1)靜脈血管活性藥物:如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進靜脈血液回流,減輕患肢腫脹和疼痛,從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環、保護血管壁等作用。

      2)物理治療:包括加壓彈力襪和間歇氣壓治療(又稱循環驅動治療)。兩者均可促進靜脈回流,減輕淤血和水腫,是預防DVT 發生和復發的重要措施。

      推薦:對于慢性期患者,建議服用靜脈血管活性藥物,并長期使用彈力襪;有條件者,可使用肢體循環促進裝置輔助治療。


      附:DVT的臨床分期

      急性期:發病后14 d以內;

      亞急性期:發病15~30 d;

      慢性期:發?。?0 d;

      本指南提及的早期,包括急性期和亞急性期。



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