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      【心肌梗死】急性正后壁心肌梗死心電圖

      朱曉曉心電資訊 2021-07-06 09:07:00


      急性正后壁心肌梗死心電圖?

      王斌

      汕頭大學醫學院第一附屬醫院

      早在1978年,有人發現V7-9導聯可以提高急性心肌梗死診斷的敏感性[1],將其對應的左心室部位稱為正后壁(或后壁)。急性正后壁心肌梗死臨床上并不少見,常與下壁、右心室、側壁心梗并存,單純正后壁梗死僅占急性心肌梗死的0.5%-7%。由于正后壁心肌梗死的心電圖表現不典型,容易漏診,從而使一部分病人不能及時接受再灌注治療。研究顯示,正后壁心肌梗死病人合并二尖瓣返流的幾率更高。

      后壁心肌梗死心電圖診斷目前仍存在四方面的不確定性。

      第一,其對應心臟上的真正位置,目前仍有較大爭論;

      第二,正后壁心肌梗死的心電圖診斷缺乏標準;

      第三,正后壁發生透壁心肌梗死時可能在標準12導聯心電圖上不出現ST段抬高,只有前間壁導聯的ST段壓低;

      第四,心電圖表現不典型,漏診率和誤診率高,從而使一部分病人不能及時接受再灌注治療

      一、“正后壁”命名的淵源

      起初,正后壁的命名以病理解剖為基礎,將與前壁對應的位于膈肌上方的左心室壁稱為“后壁”。20世紀60年代,Grant[5]和Massie[6]將緊鄰膈肌上方的左心室壁改稱為“下壁”,而將游離的、凹面向上的“真正”與前壁相對應的部分單獨稱為“正后壁”,并將該部位梗死稱為“正后壁梗死”。

      1964年,Perloff等[7]提出“正后壁梗死”的心電圖診斷標準,認為其可與下壁或外側壁梗死共存或單獨發生。2002年AHA/ACC[8]建議不同的影像學檢查,包括超聲、CT、心肌核素顯像及MRI等,采用統一的心臟解剖斷層,取互相垂直的左室長軸和短軸切面進行分區,將左心室共分為17區,分別與相應的冠狀動脈供血區對應,并給予統一的命名(圖1)。在統一左心室分區中,“正后壁”對應于下壁基底部(4區),“正后壁梗死”應稱為“下壁基底部梗死”。

      2006年Antoni Bayes等代表國際動態心電圖及無創心電學 (ISHNE)會發表共識[6],建議將“正后壁”梗死歸入下壁梗死的范疇。2007年的心肌梗死統一定義(ESC/ACCF/AHA/WHF)[9]也將“正后壁”梗死改稱為“下壁基底部”梗死,歸屬于下壁梗死。

      圖1? 2002年AHA影像學左室分區

      以互相垂直的左室長軸和短軸切面進行分區;短軸面分兩大部分:前壁間隔壁和下壁側壁;長軸面:基底部(1~6區)、中部(7~12區)、心尖部(13~16區)及心尖(17區)4部分。


      圖2? V7-9導聯對應的心臟位置的橫斷面示意圖

      從心臟在人體的位置上看,V7-9導聯對應的是左心室的后側壁。由于心臟長軸與人體的長軸呈45°左右,所以V1-2導聯(尤其是V1)與V7-9導聯相對應,即形成鏡像關系。

      由于心臟稱一個不規則的錐形,在身體的位置是斜的,不能單純從正常規則形態和位置去理解前后概念。另一方面,從解剖上來看,有2/3的人沒有下壁離開膈肌的直立部分,另外一部分人即使有后基底段也非常小,很難在心電圖上產生明顯的變化。經典的心電圖理論上,正后壁對應心電圖的V7-9導聯,而V7-9導聯對應的是左心室的后側壁(或后下側壁,圖2),并且V7-9與V1-2形成對應或鏡像關系。

      近年來,有作者研究證實[10],過去認為V1導聯R波增高(R/S>1)的正后壁心肌梗死實為側壁心肌梗死,而非后基底段心肌梗死。?

      Rovai[11]用增強MRI對陳舊性心肌梗死進一步研究發現,V1和V2導聯的R/S>1提示側壁心肌梗死,而不是下壁或下壁基底段心肌梗死。經心臟MRI顯像證實的下壁后基底段的梗死的偶發病例在V7-9的心電圖上并沒有出現心肌梗死的表現[12]。而V7-9導聯對應的是左心室的鈍緣區域,偏下、偏后的側壁,因此,心電圖的“正后壁”應為心臟的后側壁(實際上為下后側壁)區域,對應AHA影像學左室分區的第5區和第11區(圖1),V5-6導聯為前側壁(位置在前下方)。

      在2006年國際Holter和無創心電學委員會關于左心室定位的心電圖命名專家共識中指出[13],正后壁是不存在的,代表的側壁。這個廣義的側壁包括V7-9(V1-2鏡像變化)、V5-6、I、aVL導聯的變化。為了與經典的心電圖定位吻合,V7-9(V1-2鏡像變化)稱為后側壁比較合適,而V5-6仍稱為前側壁,I、aVL導聯稱為高側壁。為了避免混亂,本文中仍采用正后壁(而不是后側壁)這一名稱。

      從圖2的示意圖上還可以看出,左心室的側壁距離胸壁V7-9導聯較遠,而且其間隔著較多的肺組織,后者導電性差,從而導致左心室后側壁電活動在V7-9導聯上的QRS波群振幅低,ST段的改變幅度也明顯低于V1-2導聯的鏡像改變。另一方面,由于左心室側壁的心電變化投射到正后壁導聯的距離遠,投射的定位準確性也大大降低,使梗死部位與導聯直接的對應性下降。而前壁導聯的ST-T和QRS波群的改變在所有的心電圖導聯中最明顯,與其距離胸壁(上的導聯)比較近也有很大關系。

      二、后正壁的冠脈供血分布

      心臟的供血主要依靠三條主要冠狀動脈:右冠狀動脈、左前降支動脈和回旋動脈。正后壁可由回旋支動脈供血,也可由右冠狀動脈供血,同時也受冠狀動脈分布類型的影響。由于左心室正后壁相當于左心室的鈍緣(區),多是由冠狀動脈的左回旋支(鈍緣支)供血,,少部分為右冠狀動脈(比較粗大)供血和左前降支。

      因此,無論是動物實驗[14-16]還是臨床的冠脈造影對比研究均顯示,正后壁以回旋支供血為主,正后壁的心肌梗死多由左回旋支閉塞引起。一個包括138例后壁心肌梗死病人的研究顯示[15],回旋支、右冠狀動脈和左前降支閉塞的比例分別為65.9%、50.7%和29%。

      圖3 患者男性,56歲。

      間斷性胸痛4天,加重并呈持續性胸痛2小時。既往有高血壓病史10年。先登場提示V2-4導聯和II、III、aVF導聯ST段壓低0.1mV,V8-9輕度ST段抬高(0.02mV)。入院后肌鈣蛋白(cTnI)肌紅蛋白均明顯升高。冠脈造影顯示左回旋支中段完全閉塞(箭頭指示),隨后開通閉塞病變并植入支架。

      三、正后壁的心電圖特征

      急性正后壁心肌梗死是由于左回旋支閉塞、右冠狀動脈左室后側支,引起位于左心室側壁與下壁之間的左心房室溝下部的心肌發生缺血而壞死。心電圖多表現為V1-3導聯ST段壓低、V7-9導聯ST段抬高。隨著近年的研究,正后壁的心電圖診斷研究有新的進展。

      (一)V7-9導聯的心電圖表現?

      1.ST-T改變

      與其他壁的急性心肌梗死一樣,正后壁心肌梗死的心電圖也表現為ST段抬高,T波改變(倒置多見)。但是,值得指出的是,由于正后壁導聯距離心臟較遠,心電信號損失較多,因此ST段抬高的幅度低于其他壁的導聯。由專家將0.05mV(0.5mm)作為正后壁急性心肌梗死的診斷標準。目前,臨床上普遍采用后壁導聯(V7~V9)診斷后壁心肌梗死。如采用ST段抬高≥1mm作為診斷標準,診斷敏感性僅49%~58%;若以ST段抬高≥0.5mm作為診斷標準,診斷敏感性可提高到94%(p=0.001)。

      在急性心肌梗死的超急期,V7-9導聯ST段抬高的同時伴隨T波高尖,隨后可出現T波倒置。但是,由于超急期持續時間短,加上正后壁心肌梗死的心電圖改變本身就不典型,因此臨床上常見的正后壁心肌梗死急性期的改變是T波倒置。

      Wong[17]回顧分析對比后壁及前間壁導聯ST段偏移變量,發現左前降支閉塞時,前間壁導聯△ST↑遠大于正后壁導聯△ST↓,同樣左回旋支閉塞或后壁梗死時,后壁導聯△ST↑與前間壁△ST↓近似相等。歐陽南翔等[18]分析指出急性下壁心肌梗死伴有V7~V9導聯QRS波群終末變形對預測梗死相關冠狀動脈:LCX較RCA發生率高(15/28比2/29),LCX的判斷敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為53.6%、93.1%、88.2%、67.5%。

      2.病理性Q波

      文獻報告如V7、V8、V9 的Q波≥0.04秒,Q波深≥0.1 mV,同時伴有ST段T波的動態變化,可作為診斷正后壁心肌梗死的依據。在正后壁心肌梗死的診斷上,Q波深度及時間變異較大,Q波的增寬比負向加深更有意義。據統計,正常人 QV7、QV8、QV9可>1/4R,深 0.1~0.2mV,寬可等于 0.03秒[8]。也有作者指出,QV7-9≥0.04秒,V7導聯Q/R>1/3,V8導聯1/2,V9導聯>1作為正后壁心肌梗死的診斷標準。但需要指出的是,正后壁心肌梗死時,V7-9導聯并不一定有病理性 Q波。

      圖4患者女,75歲,因“胸痛8小時”入院。

      發現血壓高3年。查體:血壓145/90mmHg;神清,雙肺呼吸音粗,雙下肺聞及細濕羅音,未聞及干羅音,心率104次/分,心律絕對不齊,第一心音強弱不等,未聞及病理性雜音。入院心電圖示:心房顫動,臨時起搏。V1-V6呈R型,I、aVL和V7-9導聯(第一個自身的QRS波群)顯示出ST段抬高0.05-0.1mV。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低0.05-0.1mv,V1-6導聯ST段壓低0.1-0.3mV。冠狀動脈造影顯示回旋支近段完全閉塞(箭頭指示)。

      除此之外,還應關注其他導聯的變化,因為正后壁心肌梗死單發的情況比較少,常常合并其他部位的心肌梗死,如下壁、前側壁、高側壁、右室。對于不典型的心電圖改變,一定要加做18導聯心電圖,觀察動態變化,結合臨床癥狀和心肌損傷標記物(尤其是肌鈣蛋白)檢測。

      常規心電圖的附加導聯(V7~V9)被普遍認為是診斷PWMI最敏感、最特異的心電圖指標。在PWMI時,V7~V9導聯出現壞死型Q波,QRS波呈QR、Qr或QS型,ST段弓背抬高伴T波倒置,對應V1、V2導聯出現R波增高,呈Rs型,ST段壓低以及T波直立[3]。

      (二)右胸導聯鏡像改變

      由于V1~V3導聯是V7~V9導聯的鏡面像。當正后壁發生心肌梗死時,V7-9導聯出現的ST-T抬高、T波倒置和病理性Q波在V1~V3導聯上表現為ST段壓低、T波增高和高R波,這種改變實際上是后壁導聯心電圖在右胸導聯的“鏡面映像”,故在常規12導聯心電圖V1-3導聯出現這種改變時要高度懷疑為正后壁梗死。值得注意的是,V3R、V4R、V5R也可出現V1導聯的心電圖改變。

      1.ST-T改變?

      V1-3導聯出現的ST段鏡像性壓低,對于正后壁心肌梗死的診斷具有重要意義。多數作者建議,用于急性正后壁心肌梗死診斷的ST段壓低標準為≥0.2mV(2mm)。Edmunds等[19]認為,急性期V1~V3導聯ST段最大下移大于或等于2mm,對于診斷急性正后壁心梗特異性達90%以上。

      單純正后壁心肌梗死少見,早期只有范圍較大正后壁心肌梗死時,才會在V1~V3導聯上出現ST段壓低,但應注意與前間壁心內膜下缺血相鑒別。

      此外,在V1、V2導聯ST段凹面向上壓低,T波向量背離后壁指向前壁,故V1、V2導聯T波直立高聳對稱(圖4),因此常規12導聯心電圖上可無ST段抬高,無病理性異常Q波形成。由于V7~V9導聯不是常規記錄,因此容易倒置漏診或誤診。

      2.QRS波群改變

      由于后壁心肌除極較晚,發生梗死時對整個心臟除極的程序影響不大,橫面上大部分仍作逆鐘向運轉,只是因后壁心肌梗死引起向后向量消失,此時向前向量因無后壁向量的抗衡與之對消而增大,使QRS環向前移位,初始向前向右向量增大,反映在右胸V1、V2導聯上R波逐漸增高增寬。有作者認為的正后壁心肌梗死的V1、V2導聯QRS波群診斷參考標準為:①V1導聯R/S≥0.5;②V1導聯R波振幅>3mm;③R波時限≥40ms,其敏感性和特異性均較高。

      Perloff等[20]觀察RV1升高者占75%,R/S>1占75%,因此當V1~V3導聯上R/S>1,及T波高聳時,應加做正后壁導聯,尤其當RV1有動態改變時意義更大。因此,V1~V3導聯 ST段壓低可作為急性正后壁心肌梗死早期最顯著的心電圖特征,加做背部V7~V9導聯,可發現心肌梗死特征圖象。

      Rovai[11]用增強MRI對陳舊性心肌梗死的研究發現,V1和V2導聯的R/S>1提示后側壁(正后壁)心肌梗死,其中V1導聯的特異性更高(90.9%),但敏感性比較低(17.9%)。

      Brady等[21]報道在V1、V2及V3導聯中,有幾種心電圖特征可以提示后壁MI,包括:ST段水平型壓低,高大直立T波,高大寬闊的R波,和在V2導聯出現R/S比大于1。大多數學者認為,除外其他原因,V1、V2導聯異常增高的R波等同于 Q波。

      如果只重視梗死性Q波而忽視梗死性R波的變化,不做正后壁導聯,則急性正后壁心肌梗死易被漏診或誤診。由于急性心肌梗死具有隨時間演變的特點。在發病12小時以內V1、V2 導聯R波無明顯增高,而是隨著病情演變呈逐漸升高趨勢, 往往在3天以后V1、V2 導聯R /S≥1[22-23]。因此, V1、V2 導聯出現高R波不能作為急性后壁心肌梗死早期心電圖特征。當患者有胸痛伴V1、V2導聯ST段壓低時,盡管沒有V1、V2導聯R波增高,需加做V7~V9導聯,進行綜合分析,結合后壁鄰近范疇其他部位(如下壁、高側壁、前側壁等)進行綜合判斷。

      右胸前導聯R波增高R/S>1除了正后壁心肌梗死的原因,還有其他多種原因,應于注意鑒別。(1)右室肥厚:有右室高壓伴電軸右偏,肺型P波,T波通常低平或倒置,V7~V9無梗死圖形;(2)右束支傳導阻滯:可出現高而寬的R波,可有鈍挫,并繼以ST段下移和T波倒置,SV5~6變鈍;(3)A型預激綜合征:各導聯均有預激波,PR間期<0.12s。(4)右位心:V1~V6導聯R波進行性降低,QRS電軸出現特征性右偏,后背導聯無梗死圖形,肢體導聯心電圖也出現相應的變化。少數人為正常變異可由于逆鐘向轉位所致,但ST-T段正常。?

      (三) 其他導聯的心電圖改變

      1.I、-aVR、II導聯在與正后壁心肌梗死

      由于額面Bailey's六軸系統在右上象限(無人區)出現部分盲區或誤區,aVR導聯常被忽視。aVR導聯主要反映心臟右上部電活動,在六軸系統中,Ⅱ、aVF、Ⅲ導聯分別指向+60°、+90°、+120°方向,相鄰兩軸夾角為30°,能很好地反映下壁區域的心電變化。aVL導聯指向-30°,與Ⅰ導聯一起反映高側壁心電變化。但Ⅱ導聯指向+60°,無法精確地反映下側壁的電活動,而-aVR導聯指向+30°,可通過對-aVR導聯的觀察就可了解此區域的電位變化。若下壁AMI波及該區域(下側壁)則會引起-aVR導聯ST段抬高,反映在aVR導聯就是其ST段壓低。因此,-aVR、I與II導聯可反映其他導聯不易反映的下側壁心肌損害。相對于V7-9導聯,-aVR、I與II導聯反映的下側壁偏向前、下(見圖3)。因此,左回旋支閉塞不僅容易引起正后壁(后側壁)心肌梗死,也容易引起下側壁心肌梗死。為了反應這些定位的變化,尤其是-aVR導聯的定位作用,越來越多的專家建議采用Cabrera導聯排序的排序方法,即從上至下依次顯示aVL、I、-aVR、II、aVF和III導聯,分別代表高側壁、下側壁和下壁。

      圖3? Bailey六軸系統與肢體導聯的兩種排列方式

      -aVR導聯位于額面30°,I與II導聯之間,可反映其他導聯不易反映的下側壁心肌損害。在標準肢體導聯上難以明顯顯示,而Cabrera排列方式則可明確顯示其作用。

      四、正后壁合并其他部位心肌梗死

      臨床上,單純的正后壁心肌梗死很少見,常常合并其他部位的心肌梗死,尤其是下壁心肌梗死。因此,心電圖的改變更加復雜、多變。

      (一)正后壁合并下壁心肌梗死

      右冠狀動脈閉塞是后壁心梗最常見的原因,而且幾乎總是并存下壁急性心梗,這是因為右冠狀動脈通常為優勢型,其分支往往向下壁供血。在臨床上,下壁心肌梗死的相關血管最為復雜:最多見于右冠狀動脈病變,其次是左回旋支病變,少數也可以是左前降支病變。由于臨床上下壁心肌梗死更多見,提醒我們,心電圖表現為下壁心肌梗死時,容易合并正后壁心肌梗死,應完善18導聯心電圖檢查,同時注意V1-3導聯心電圖改變。

      心電圖是臨床判斷下壁梗死相關血管的最重要手段。雖然方法比較多,但Fiol四步法更具有實用性和系統性(見圖4)。一旦確定下壁心肌梗死由回旋支閉塞引起,更應該進一步排查是否合并正后壁或其他側壁心肌梗死。


      圖4? Fiol四步法

      (二)正后壁合并右室心肌梗死

      右冠狀動脈的右心室邊緣支向右心室供血,右心室中部也可部分由左冠狀動脈的小分支供血,而右心室邊緣支近側閉塞是絕大多數右心室急性心肌梗死的原因,而且右室與左室下壁通常同由右冠狀動脈供血,所以右室梗死幾乎都合并下壁及后壁梗死。由于正后壁心肌梗死在右側胸壁導聯上的改變是ST段壓低,因此如果出現明顯的ST段抬高,提示右冠狀動脈閉塞并造成右室梗死。在心電圖V3R~5R導聯,如果ST段弓背向上抬高≥0.10mV,則可以診斷右室梗死,其中V4R的敏感性為93%,特異性為93%。Andersen等[24]對癥狀發作12小時內有錄取過心電圖的患者進行尸檢,發現下、后壁AMI時,若V3R~V7全部5個右胸導聯ST段抬高均≥0.1毫伏,則提示總是RCA銳緣支發出前閉塞。右室梗死容易并發房性心律失常、低血壓、休克以及右心功能障礙。

      (三)正后壁合并前側壁心肌梗死

      前側壁(V5、V6導聯)多由左回旋支的鈍緣支(較粗大)或左前降支遠端的對角支供血,極少數有粗大的右冠狀動脈供血。一般來說,正后壁及前側壁導聯ST段抬高時,提示急性正后壁合并前側壁心肌梗死,往往提示回旋支病變。有時正后壁心肌梗死在V7-9導聯上表現不典型,難以提示診斷,如同時有前側壁梗死,則反過來支持正后壁心肌梗死的診斷

      (四)正后壁合并高側壁心肌梗死

      在新的心臟部位劃分上,高側壁(aVL 、I)又稱為局限前壁,由左前降支的對角支(較高位)或左回旋支的高位鈍緣支供血。正后壁合并高側壁心肌梗死時,高度提示罪犯血管為回旋支。因此,當左回旋支病變引起正后壁心肌梗死時,高側壁導聯ST段多表現為抬高或不變,而右冠狀動脈病變引起的正后壁心肌梗死,常常合并下壁心肌梗死和高側壁導聯的ST段壓低。Wung[16]報道V7~V9導聯ST段抬高時左回旋支閉塞的發生率高于右冠狀動脈閉塞,伴有aVL導聯ST段壓低時RCA閉塞多見,而不伴有aVL導聯ST段壓低時LCX閉塞多發。

      綜上,急性正后壁心肌梗死的心電圖特點為:

      1.正后壁心肌梗死常合并其他部位心肌梗死,單純正后壁心肌梗死少見,心電圖表現不典型,容易漏診。

      2.急性正后壁心肌梗死的心電圖診斷仍缺乏統一的標準,根據多數的專家意見,出現以下特點提示正后壁心肌梗死診斷。

      (1)右胸前導聯:①V1、V2導聯出現高而增寬的R波,表現為 V1導聯R/S≥0.5;R波時限≥40ms;②V1~V3導聯ST段下降≥2mm,凹面向上;③V1~V3導聯出現高大直立對稱的T波。上述三條同時出現診斷價值很大,但建議做18導聯心電圖。

      (2)正后壁導聯(V7-9導聯):①出現病理性Q波,Q波時限> 0.04s ,V7導聯Q/R>1/3,V8導聯Q/R>1/2,V9導聯Q/R>1;②ST-T弓背向上抬高≥0.5mm;③T波倒置。

      (3)正后壁心肌梗死多為左回旋支病變引起,如合并前側壁、高側壁心肌梗死則支持左回旋支病變,合并下壁、右室梗死則提示右冠狀動脈病變。

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