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      肌筋膜觸發點(激痛點)疼痛的診斷與治療

      針刀醫學培訓中心 2021-10-25 07:54:34


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      報到時間:2017年5月12日全天報到;

      培訓時間:2017年5月13日—21日;

      培訓地點:北京東城中醫醫院

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      引言 ?根據近年來的對臨床觀察和基礎研究的不斷深入,肌筋膜觸發點的存在已被廣泛的接受。一個觸發點區域通常存在許多個活化的觸發點。而一個觸發點則由兩部分組成:敏感小點(有局部抽搐反應:LTR locus)和活化部位(終板噪音:EPN locus)?;A研究表明,敏感小點是致敏的神經末梢,而活化部位是功能失調的終板,并伴有過渡的乙酰膽堿的釋放。乙酰膽堿的過渡釋放導致終板區域的肌纖維局灶性收縮,漸而漸之局部形成肌筋膜疼痛特點之一的緊張帶。幾乎在每一塊正常的骨骼肌我們能夠發現觸痛點,即潛在的觸發點(有觸痛,但無自發性疼痛)。這個潛在的觸發點在出現一些病理損害時被激活變為活化的觸發點(有自發性疼痛或活動時疼痛)。當這個病理損害得到恰當的治療后,活化的觸發點能被抑制失活。而這個觸發點不會消失,只是從一種形式轉化成另一種形式。肌筋膜疼痛綜合癥就是一種因潛在觸發點受一些病理條件(如慢性反復的微小勞損、不良姿勢、全身系統性疾病或軟組織撕裂傷等)的作用后活化,從而引起疼痛。所以觸發點疼痛治療的基礎也就是對這個基礎病理的治療。肌筋膜疼痛的治療方法已經有比較全面的描述,本文的重點是對肌筋膜疼痛治療的基本原則進行綜述。


      幾乎每一個人都經歷過肌肉疼痛,有時還會引起嚴重的臨床問題。急性損傷可以直接引起肌肉疼痛,例如:挫傷、貫穿傷、撕裂傷、牽拉傷、過用傷、等。如果這些急性疼痛得不到良好的治療和徹底治療,就可以發展為慢性骨骼肌疼痛。更常見是,這種慢性骨骼肌疼痛以后不需要有肌肉本身的損傷,只要對機體無論任何組織和結構有損傷,都可以被引發。在臨床上,這種情況被稱為慢性肌肉疼痛綜合征或肌筋膜疼痛綜合征(MPS);而這種疼痛綜合征都是由肌筋膜觸發點(Myofacial Trigger Points: MTrP)所引起的。這個病名術語是Travell在1942年通過大量的臨床觀察和治療后首先提出的。然后,近20年被醫務界廣泛接受,認為MTrP是一個局部可辨別的疼痛或對疼痛敏感的骨骼肌上的結節。目前所認識到的有兩種類型的MTrP,一種是可自動產生的疼痛或者運動時可以產生疼痛反應的MTrP;還有一種是潛伏MTrP,后者僅表現為疼痛、不適和對壓迫有疼痛反應。在最近的對人體和動物的研究中,已經可以肯定MTrP總是發生在神經肌接頭處。而且發現6個月大嬰兒就有潛伏的MTrP。潛伏的MTrP可能是機體一個防預機制,以避免對已損傷的組織和結構進一步受損的保護條件,從而限制受損組織會引起再損傷的運動。


      目前,對慢性骨骼肌疼痛主要集中于幾個方面:1、肌筋膜觸發點的臨床特征,2、肌筋膜觸發點的基礎研究,3、為研究MTrPs建立動物模型,4、MTrPs區域的多發點,5、敏感點的脊髓機理,6、引起敏感小點的運動終板,7、MTrPs的自主神經功能,8、MTrPs的病了生理學,9、肌筋膜觸發點的治療。這幾方面的研究工作基本可以在國外的文獻中查到,而且每一項工作都具有連續性,信息量和知識量在逐年擴大。在國內文獻中可以找到對肌筋膜觸發點臨床特征和治療的研究;一般來說,有三種人群比較多見,一是老年人,軟組織的退行性變增加了慢性肌痛的機率,多發部位在頸肩腰臀膝,嚴重影響了他們退休后生活質量;二是運動員和重體力勞動者,由于軟組織的反復損傷,好發部位決定于他們從事的運動項目,常影響他們的運動成績,造成過早退役;三是公務員和電腦操作人員,胸鎖乳突肌、斜方肌、提肩胛肌和斜角肌的過勞,造成頸部和手臂部無力,嚴重影響了工作效率。


      本節的重點只針對其診斷和治療進行講述,少許帶一點病理生理機制幫助大家理解。對于初學者來說,有幾個重要的問題需要提及:1)病人感到的疼痛部位不常是病灶所在的部位,如,病人感到關節疼痛常不是真實的關節疼痛,而是因關節周圍肌的慢性疼痛所引發的關節部位的牽涉痛。因此在診斷上要特別注意。2)治療時,要考慮綜合治療,特別是較重的病人,不能以單一方式。3)針刺治療時要注意以下交待的幾個安全要點。我們的大量臨床實踐與國外對MTrPs的診斷標準的認識是一樣的,即:1)明確的酸痛點,2)疼痛的識別程度(病人能準確認知),3)拉緊帶(包括了酸痛點)。牽涉痛和局部抽搐反應是MTrP的準確定位的征象。如果能夠準確的診斷,治療效果也相當有效。


      一、病因學

      其發病率很高, 可以發生于各個年齡段,但多發于成年和老年人,發病原因病因較多,但最常發生在慢性損傷之后。1999年英國一所醫院的一項調查資料表明,3000名因疼痛前來就診的患者中,慢性疼痛患者占68.9%,其中以1990年,Simons提出的診斷標準為依據確診來確定的肌筋膜觸發點疼痛患者占47.7%,幾乎占了疼痛就診患者總數的一半。肌筋膜觸發點疼痛又稱為肌筋膜疼痛綜合征,常引起腰背痛、頸肩痛、腰腿痛以及關節周圍痛的一個常見的慢性疼痛病。如此高的發病率卻沒有一個公認的行之有效的治療方法。原因可能就是對此疾病的發病機制、病理生理了解不夠深入。

      骨骼肌肌筋膜觸發點疼痛的基本發病原理在圖1中表述。軟組織的傷害是活化潛伏MTrP最主要的原因可以是炎性變化,也可以是退行性變,或是兩者同時即存。炎性變化最初可以是由損傷引起的。如果急性損傷不能夠完全地被治愈或治療方法不當和不徹底,就會轉化為慢性的骨骼肌疼痛。慢性炎性傷害也同樣能夠因為慢性反復性的細小創傷造成,也可以因為已存在退行性變的基礎上被細小的損傷而引發??墒?,這種細小的損傷在正常情況下一般不會對正常組織造成傷害,但如果有退行性變就可以造成對正常組織的傷害,肌肉也是如此。退行性變可以因為局部循環障礙以血管數量減少而造成;這種血循環貧瘠的狀況可見隨年齡增長的改變、急性損傷后的組織水腫、以及慢性損傷后的疤痕組織。因此,無論是炎癥還是退行性變都可以促進潛伏或隱性的MTrP向活動的MTrP轉化。


      二、病理生理學

      大衛·西孟氏(David Simons)教授和其他的臨床康復專家們進行大量地臨床和實驗方面的研究,證實了觸發點的存在和病理生理及神經生理學的基礎。對于


      局部能量危機的惡性環路

      ?

      肌筋膜觸發點的研究基于兩方面:電生理和組織學,其結果得到了下述的理論假設。近年來的研究證實了這個理論的可能性,肌筋膜觸發點疼痛是因為梭外肌纖維上運動終板的功能異常所致的一種神經骨骼肌疾病。洪章仁教授的加盟加速對肌筋膜觸發點疼痛研究的進展。他首先建立了隱性肌筋膜觸發點的動物模型,然后用肌電生理研究。同時,也提供了大量的臨床研究和實例,例如針剌引起的局部抽搐反應(1ocal twitch response)與拉緊的張力帶密切相關,還是治療的關鍵。在病理生理研究方面,Simons教授首先提出后來得到進一步完善的觸發點的“能量危機學說”,闡明了觸發點形成機制。以及洪章仁教授的“觸發點通路”理論解釋了觸發點牽涉痛的機制。1993年, Hubbard and Berkoff 發現觸發點能記錄到自發性電活動,這種自發電活動并非動作電位,而與EPN(endplate noise)更相似。后來Simons教授進一步總結發現在活化的觸發點區域出現EPN,而潛在觸發點或正常組織區域并不出現。提示EPN與活化觸發點存在相關性。因此,微電極研究證實了異常肌運動終板神經末梢處的乙酰膽堿濃度在休息狀況下存在著病理性增高,結果引起肌的后連接持續的去極化,從而產生持續性肌節縮短和肌纖維收縮,因此出現了運動終板處的收縮結節。這種慢性持續肌節縮短將大大 ?地增加局部能量的消耗和局部血循環的減少;局部缺血和低氧可刺激神經血管反應物質的釋放,這些物質使傳入神經致敏而引起觸發點疼痛。這些物質又可以刺激異常的乙酰膽堿釋放,形成了一個正反饋環的惡性刺激,對短縮肌節的拉長可以打破這個環(圖2)。?


      如果長期短縮肌節,還會產生受累骨骼肌周圍筋膜的攣縮,而妨礙肌肉牽張治療。當傷害性感受器被致敏時,由傳入神經將疼痛信號傳入脊髓,產生了中樞疼痛信號,再擴散到鄰近的脊髓節段或者是通路引起牽涉痛。長期的中樞疼痛致敏可以增高感覺神經元的興奮性和神經元受體池的擴大,造成頑固性牽涉痛。洪章仁教授提出在脊髓內存在“肌筋膜觸發點通路”假設,并且是觸發點現象的主要控制中心。當觸發點區域的傷害性感受器受到刺激時,神經沖動就會通過這個觸發點通路傳導致大腦皮層,引起局部疼痛(圖4)。用力按壓刺激可引起的強烈神經沖動,這個強烈的神經沖動也可以通過相應的觸發點通路傳導至另外一個觸發點的觸發點通路從而引起牽涉痛(圖4),或者通過脊髓的多突觸反射引發局部抽搐反應(圖4)。而這個觸發點通路可以通過外周的刺激(深壓按摩或針刺)來改變使它減少致敏,這樣可以阻斷任何疼痛沖動傳至中樞。這可能也是肌筋膜疼痛治療的一個基本原理。因此,觸發點有兩個重要的特征,牽涉痛(ReP)和局部抽搐反應(LTR)?;A研究提供了確鑿的證據表明牽涉痛是一種脊髓中樞致敏現象。臨床研究和動物實驗研究提示局部抽搐反應主要通過脊髓反射引發(圖4)。

      神經血管反應物質的釋放是引起局部交感癥狀主要原因,這些癥狀表現為:皮膚滾動疼痛、對觸摸和溫度高敏感、血流改變、異常出汗、反應性充血和燒灼感、皮膚劃痕癥等(圖2)。

      觸發點引起的肌肉痙孿造成的關節周圍肌正常生物力學的平衡失調,從而產生了一系列的病理改變(如脊柱退行性變和不穩定的功能失調)和繼發性的觸發點(圖3)。


      三、臨床特點

      ?肌筋膜疼痛觸發點(trigger point)是一個受累骨骼肌上能夠激惹疼痛的位置,通??稍谶@個位置上摸到一個拉緊的帶和條索樣結節,擠和觸壓時疼痛;并且能引起遠處的牽涉痛、壓痛和交感現象,包括臨床上所涉及到許多頭頸、軀干和四肢的疼痛。一塊受累的肌肉常有幾個不同的固定疼痛點,每一個疼痛點都有自己固定的觸發牽涉痛區域。一個原發疼痛點可觸發另一個鄰近疼痛點,第二個疼痛點又可觸發更遠處的疼痛點,從而造成遠距離牽涉痛。牽涉性的頭痛可造成失眠和精神焦慮。各個觸發點引起的臨床癥侯群都有各自的特征。


      正常人體的每一塊肌肉都可以因某些慢性損傷而引起一個或多個潛在的觸發點,這些潛在的觸發點僅有局部的疼痛,被某些原因至痛后變為活動觸發點而患病,然后觸發遠處的牽涉痛和局部的其他癥狀。潛在的觸發點常處于休眠狀態,還可引起受累的肌無力、骨骼肌的牽張范圍減小和關節運動受限,并持續多年和被某些原因激活,例如創傷、急性過牽、超用疲勞、勞累、受涼、抵抗力下降和反復感冒,等等。


      四、診斷條件

      首先要排除疼痛是否來自器質性和其他的病變,像非肌筋膜的疼痛(皮膚和

      疤痕痛、骨膜痛、針灸穴位痛和運動神經終板痛)、肌骨骼系統疾病、神經疾病、內臟疾病、感染性疾病、新生物和精神性疼痛。觸發點的診斷常根據下列標準??傊?,我們的大量臨床實踐與國外對MTrPs的診斷標準的認識是一樣的,即:1)明確的酸痛點,2)疼痛的識別程度(病人能準確認知),3)拉緊帶(包括了酸痛點)、牽涉痛和局部抽搐反應是MTrP的準確定位的征象。如果能夠準確的診斷,治療效果也相當有效。


      1.病史:突然發作的肌肉過用或跟隨發作的短暫時期后的疼痛;反復和慢性過用受累肌肉而引起的肌痛;無明原因的肌痛。

      2.肌肉觸痛點(酸痛)和痛點處周圍??捎|及到痛性拉緊的帶狀或條索狀結構。

      3.每個肌的痛點(觸發點)伴有它特征性的遠處牽涉痛。

      4.受累肌肉的運動和牽張范圍受限和肌力稍變弱。

      5.快速觸診和針刺痛點(觸發點)可引發局部顫搐。

      6.壓力和針刺痛點(觸發點)可引發疼痛和牽涉痛。

      7.睡眠不足時加重,但對于運動員來說不明顯。而運動員的特征是運動性疼痛,不能發力,發力時疼痛。


      當然,客觀診斷標準應該包括MRI、B超,肌電圖和肌張力儀的檢查,但由于檢查費用較高,因此常只用于科研方面。


      五、治療與方案

      為了能有效治療活化的觸發點,建議治療之前嚴格執行以下一些原則。


      1、確定關鍵觸發點:首先必須明確即將給予治療的那些觸發點就是導致病人主訴的那些疼痛的原因。當一個觸發點變得異?;钴S時,在個區域內的其他潛在觸發點的也會激活,這些活化的觸發點叫做衛星觸發點,他們不是引起疼痛的關鍵觸發點??梢酝ㄟ^讓患者指出疼痛最明顯的觸發點來確定,關鍵觸發點引發的疼痛遠大于那些衛星觸發點所致的疼痛。另外,這個關鍵觸發點受壓時,會誘發或加重衛星觸發點的牽涉痛。而如果受壓的是衛星觸發點,則不會引發關鍵觸發點的牽涉性疼痛。


      2、保守治療與有創治療:觸發點的治療應該首先選擇保守治療(例如理療等非侵入性治療),而非有創治療(例如注射及外科手術等侵入性治療)。這個原則同樣適用于治療基礎病理損傷。


      3、肌筋膜觸發點的急性與慢性期:在急性期,觸發點的活化有防御一些急性外傷性損害的作用(主要是因為疼痛而回避了一些可能干擾康復的過度活動),這時在急性期這個觸發點不應予以滅活,除非疼痛無法忍受。應該首先對基礎病理損傷進行相應的治療,當這個損傷得到充分的治療后,相應活化的觸發點通常不需要治療而消失。


      4、淺表與深部的觸發點:控制觸發點疼痛最有效的方法之一是深壓按摩治療。這個方法很容易用于淺表的觸發點,而深部的則不能。深部的觸發點可通過牽張法或其他如超聲、激光、針灸、局部注射來治療。


      5、維持因素:維持因素是指那些可能導致活化的觸發點持續存在或者這個觸發點的疼痛加重。為了獲得滿意的治療效果,在治療觸發點時,這些因素應該予以糾正或去除。


      6、宣教:在治療之前,應該將向患者解釋這個疾患的原因、病理生理、治療和預防的原則,特別是治療可能帶來的并發癥。指導患者或家屬回家后的自我康復治療如肌肉牽張、局部按摩、熱敷等。


      當對上例的注意事項已經有了充分的考慮,那么就可以選擇不同的治療方法對受累肌肉或肌群牽張、破壞觸發點或抑制中樞性的疼痛和松弛張力帶或解除肌束痙攣、改善局部血循環和全身營養狀況、是主要的治療方法。由于對受累肌肉或肌群牽張會造成肌肉的痙攣性疼痛,導致患者難以忍受和病情加重,因此必須用有效的方法阻斷肌肉痙攣和其產生疼痛的感覺,使之有利于肌肉被牽張開。常用的方法有:肌療法、肌肉牽張加冷噴霧療法、肌內封閉、針刺、牽張法。還有超聲法、激光、低中頻電、沖擊波、等治療方法,但必須在牽張療法的支持下才能使觸發點疼痛得到有效的治療。本文所強調,觸發點疼痛治療根本是對受累肌的牽張,其次是設法破壞觸發點。根據不同肌纖維的方向,不同部位的肌肉有不同的牽張法;治療后讓患者在家中做醫師所教的受累肌肉的牽張鍛煉和肌肉的局部按摩。


      1.肌療法(Myotherapy) 對觸發點壓榨后再對肌肉進行牽張和按摩。因為,觸發


      點被壓榨后可以起到鎮痛的作用,從而避免了對受累肌肉的牽張時的疼痛[2]。壓榨本身可以破壞觸發點。


      2.肌肉牽張和冷噴霧療法(Stretch and spray) 這種方法又稱為“牽張和噴霧”[2.11]。牽張是指對有觸發點疼痛的肌肉進行持續性牽張。由于關節的存在,不同位置的肌有不同的牽張方法。冷噴霧是指快速對表面皮膚冷卻的方法來達到神經反饋性鎮痛,這種方法是用氯乙烷、氟甲烷或其它冷噴霧劑,順一定的方向(從觸發點到牽涉痛處)反復地噴在正在被牽張肌肉的皮膚表面上。必需記住的是在牽張肌肉的狀態下進行冷噴霧。其原理是應用冷來抑制疼痛向中樞的傳人,然而可使觸發點處的張力帶能被更大程度上拉松。療程中或后輔以局部按摩。


      3.針刺和肌肉牽張法(Needling and stretch) 針刺是反復在不同的方向上穿刺來破壞或刺激觸發點和張力帶,從而滅活感覺神經元的疼痛感覺[21.22];一般


      有干針和濕針兩種方法,干針是用銀針(較一般針灸針粗)和注射針頭,而濕針僅用注射針頭。用濕針是為了避免反復穿刺和牽張時的疼


      痛和酸漲痛,可以滴注鎮痛藥。其方法是在穿刺碰到疼痛時即刻注射一到兩滴鎮痛藥。結束穿刺后,馬上對肌肉進行逐漸的和緩慢的牽張療法。鎮痛藥常用的是0.5%Procaine和1%Lidocaine,非常嚴重者才加用可的松類藥。0.5%Procaine據說還可以擴張注射局部的血管,幫助帶走致痛因子,促進損傷處的修復。


      4.肉毒素注射加肌肉牽張法:肉毒素可以阻斷乙酰膽堿在神經肌間隙的釋放,使活動過度的肌肉放松,從而也使局部缺血狀況得以緩解;同時也阻止乙酰膽


      堿的攝入,使進入脊髓的通路被阻斷。常用的肉毒素有A 和B兩型,多用A型,如果A型失效可以改用B型。但仍需要對受累肌的牽張鍛煉來鞏固肉毒素的療效。這種方法因為麻煩不適用于骨科醫師,但不妨可試。但對運動員應用時要小心,可能會造成肌肉力量減小。


      5.治療的同時要補充各種維生素,同時給予改善周圍循環的藥物,這種藥物配用需要一個長期療程。維生素是機體酶學的必要成份,與各種蛋白質和組織合成有關。因為,機體每天都需要維生素來完成自我新陳代謝;在損傷修復期,維生素的利用率成倍增加,如果維生素在機體內缺乏就可以引起多發性肌觸發點的產生。特別是水溶性維生素的缺乏更容易引起肌觸發點疼痛。西盟等認為大多數觸發點疼痛患者都有機體內的維生素缺乏和正常低線的維生素含量。酗酒可以造成維生素缺乏,不同的飲食習慣均可以引起不同程度和不同種類的維生素體內不足。因此,長期恰當的補給多種維生素,象21金維它或者善存,有利于對治療的鞏固和減少復發,由于補給維生素的劑量是藥典量,對身體無害,停藥時間可由患者自便。如果,患者經濟有困難,可以僅一些水溶性維生素,象B1、B6、復合B、C和多種維生素等。


      各部肌肉的牽張方法在一些英文專著中被詳細描述過,常根據一塊肌肉的解剖、起止方向、生理功能和作者們的臨床經驗來確定。因此,想要用這種方法的治療者也可以嘗試自己摸索更好的牽張方法。如果長期肌肉的短縮造成肌周圍筋膜攣縮,此時病情已發展到超出了疼痛張力帶的概念,用注射針頭破壞或刺激觸發點是無法得到成功治療的,因此設想小針刀方法與牽張方法同用:先局部鎮痛,如果注射針頭發現所要扎斷的攣縮纖維太粗和張力過大改用小針刀扎斷攣縮纖維再牽張鍛煉,能起到更好的治療效果。但對運動員時要小心慎用。


      六、各肌疼痛的討論

      1、引起頭痛和肩背痛的頸部各肌疼痛觸發點位置的確定


      1.1 胸鎖乳突?。涸摷∮衅邆€疼痛觸發點,淺層(胸骨頭)有四個,深層(鎖骨頭)有三個,其牽涉疼痛的位置見圖一。?

      1.2 斜方?。涸摷∫灿衅邆€疼痛觸發點,其牽涉疼痛的位置見圖一。頸角處的觸發點(TP1)可引起頭顳部的牽涉痛;TP2和TP3向上引起枕根部的牽涉痛;TP4引起C7處及其周圍的牽涉痛;TP5引起肩胛間的牽涉痛;TP6引起肩周牽涉痛;TP7引起手臂部的牽涉痛。?

      1.3 頸后?。浩浼∪菏怯啥鄩K小肌所組成,可以在頸后部任何一個位置形成疼痛觸發點引起頭顳部和枕部的牽涉痛(圖二)。


      1.4 頭夾肌和頸夾?。侯i夾肌有一個疼痛解發點可引起頭頂部的牽涉痛(圖二)。頸夾肌有二個疼痛觸發點,上點是引起耳部周圍和太陽穴牽涉痛,下點引起頸角后部牽涉痛(圖二)。

      1.5 枕下?。^上、下斜肌和頭直?。?各肌僅有一個疼痛觸發點,其牽涉痛位置見圖二


      2、引起腰臀部和下肢疼痛的腰背臀肌各肌疼痛觸發點的確定

      2.1 ?豎脊肌和多裂肌觸發點位置(圖三): 豎脊肌在下背部和腰部分為內側群和外側群,外側群觸發點的位置常在12胸肋處,內側群觸發點10-11胸肋和腰1水平。多裂肌觸發點多在腰2、骶1和骶3-4水平。?

      2.2 ?腰方肌和髂腰肌觸發點位置(圖四):腰方肌分深和淺兩層,各有兩個常見


      圖四. 腰方肌和髂腰肌常見觸發點位置和各點多發的特定牽涉痛范圍。叉為觸發點位置,點為牽涉痛的范圍,密集點示疼痛較重的部位。

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      觸發點,常引起大腿后部疼痛。髂腰肌常有3個觸發點,常引起大腿前部的疼痛。?

      ? ? ? ?

      圖五. 臀大、中、小肌常見觸發點位置和各點多發的特定牽涉痛范圍。叉為觸發點位置,點為牽涉痛的范圍,密集點示疼痛較重的部位。

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      2.3 ?臀大肌和臀中肌觸發點位置(圖五):該2肌常引起下肢的牽涉痛,一般都有3個觸發點。各點的觸發點位置和特定牽涉痛范圍見圖五。?

      2.4 ?臀小肌和梨狀肌觸發點(圖六):兩肌均有更遠處的牽涉痛,如果合并有其它肌觸發點疼痛,常需要與椎間盤脫出癥和椎管狹窄癥做鑒別診斷。?

      2.5 ?受累肌牽張法:一般采用自我牽張鍛煉操,由醫師教患者,根據受累肌的功能解剖方向設計牽張鍛煉操,有利于患者在家中做鍛煉,每天做3次,每次1—2min,有時可以多做;當然也可以由醫師幫助下對受累肌進行牽張。


      1.2.2.1 ?豎脊肌和多裂肌牽張法:①直腿,向前屈腰,反復向下用指尖夠摸足尖。②單腿直腿站立,并將另一腿放于60—80cm高的平臺上,腰向前屈,并用對側手反復夠摸對側足尖。③兩腿分開站立,腰屈斜向前下45°,并用對側手反復夠摸另一側足尖。


      1.2.2.2 ?斜方肌牽張法:兩腿分開站立,單手叉腰,腰部向叉腰側側屈,另一手于頭上方向叉腰側揮;反之向另一側。


      1.2.2.3 ?髂腰肌牽張法:患者平臥于床,腰部搭在床邊,雙腿伸直落在床下似腰部反張。


      1.2.2.4 ?臀大肌和梨狀肌牽張法:①平臥,單腿屈膝屈髖,對側手握住另一側膝,并向另一側反復牽拉。②也可以高坐位,做上述動作。


      1.2.2.5 ?臀中小肌牽張法:單腿直腿站立,將站立側手抓住患側踝部向上拉到站腿膝上,患側手向下壓患側膝部。


      3、引起腰臀部和下肢疼痛的腰背臀肌各肌疼痛觸發點的確定

      圖1. 股直肌、股內側肌、股外側肌肌筋膜觸發點好發部位和它們的牽涉痛區及牽涉到膝關節的位置;股中間肌很少引起膝關節疼痛這里不顯圖。

      3.1 股四頭肌群肌筋膜疼痛觸發點位置(圖1)?

      ?

      圖2. 股內收肌群(股內收長肌、短肌和大?。?、股薄肌和縫匠肌觸發點好發位置部位和它們的牽涉痛區及牽涉到膝關節的位置。

      ?


      3.2 股內收肌群、股薄肌和縫匠肌肌筋膜疼痛觸發點位置(圖2)?

      3.3 腘繩肌群、腘肌和跖肌肌筋膜


      ? ? ? 腘繩肌群 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 腘肌 ? ? ? ? ? ?跖肌 ? ? ? ? ? ? ? ? ?腓側付韌帶


      圖3. 腘繩肌群、(股二頭肌、半腱肌和半膜?。?、腘肌、跖肌和腓側付韌帶觸發點好發部位和它們的牽涉痛區及牽涉到膝關節的位置。

      疼痛觸發點、腓側付韌帶觸發點位置(圖3)?


      圖4. 小腿三頭?。枘c肌和比目魚?。?、闊筋膜張肌肌觸發點好發位置和它們的牽涉痛區及牽涉到膝關節的位置。注意:比目魚肌的觸發點可以引起同側腰骶部的牽涉痛。

      3.4 小腿三頭肌、闊筋膜張肌肌筋膜疼痛觸發點位置(圖4)?

      3.5 受累肌牽張法?


      根據受累肌的功能、解剖方向設計牽張鍛煉法。一般教授患者在家中進行自我牽張鍛煉,每天3次,每次1~2分鐘,有時可以多做;當然也可在治療師幫助下對受累肌進行牽張鍛煉。在熱水中牽拉效果更佳。


      3.5.1 股四頭肌群牽張法:①患者單腿直立,挺腰,受累側手握住受累側踝部,患腿最大屈膝和伸髖,向后反向牽拉。②股外側肌牽張法:A. 患者單腿直立,挺腰,受累側手握住受累側踝部,患腿極度屈膝和屈髖,向后反向牽拉。B.患者坐位,受累側手握住受累側踝上,極度屈膝屈髖,對側手持膝前,將患腿向對側牽拉。


      3.5.12股內收肌群和股薄肌牽張法:①患者仰臥,屈膝、部分屈髖,雙手扶住相應同側的膝內側,用力將大腿盡力外展。②患者首先站立,腱腿屈膝屈髖蹲下,另一側(受累側)腿外側一字分開向下壓,兩手扶住同側大腿。③患者斜靠,屈膝、部分屈髖,兩手扶住同側膝內側,用力將大腿盡力外展。


      3.5.3?腘繩肌群、腘肌和跖肌牽張法:①雙側直腿,向前弓腰,反復向下用雙側指尖夠摸足尖。②單腿直腿站立,并將另一腿放于60—80cm高的平臺上,腰向前屈,并用對側手反復夠摸對側足尖。


      3.5.4闊筋膜張肌和縫匠肌牽張法:患者側坐位,同側手握住受累側踝上,極度屈膝和盡力內旋股部后伸髖。


      3.5.5小腿三頭肌牽張法:①患者站立,雙手扶墻,保持伸膝伸髖和足跟觸地的姿勢,將下肢向后滑出,整個身體向前傾斜500~600。②比目魚?。簡瓮认蚯吧韵露?,受累側腿放后極度下蹲,保持足跟觸地的姿勢,盡力使受累側足背屈。

      4、田徑運動員跟腱疼痛的原因分析和針刺牽張療法


      1、 ?前言

      經常性腿部運動的運動員常因跟腱部位的疼痛而不得不中止強度訓練,特別年輕田徑類運動員。隊醫和理療師們,甚至一些骨科和運動醫學的醫師在對這類疼痛不是非常清楚,因此,在診斷上大多僅從局部考慮,以至于在治療上集中在對跟腱的治療,但是運動員的跟腱疼痛一點也沒有改善,而且加重。最后,骨科和運動醫學的醫師們建議手術治療;不禁要問手術指征是什么和手術要做的是什么?是否跟腱真的有病或部分斷裂?為了避免手術,患者們到運動醫學康復中心就診,根據對這些病人的診斷與治療的經驗予以交流報道,并對疼痛原因進行分析。


      2、研究方法

      8例病例,(其中7例田徑優秀運動員,年齡18-22歲:4例中長跑,一例跳高,2例短跑;其中一例非專業喜愛運動的人員,34歲);。主訴:一腿跟腱部位疼痛,無法參加強度訓練一年?,F病史:患者無明原因的一腿跟腱疼痛,有時伴有踝關節周圍疼痛,特別在強度訓練加重;因此,無法參加各種賽事;造成了運動員和教練的苦惱。后經各種醫生診治,都無改善。專家會診建議手術探察?;颊卟辉甘中g治療,而到我院門診就診。檢查:患側跟腱局部皮膚發黑(據說:是因局部中藥熏蒸、針灸和按摩之故,甚至局部封閉),局部僅有壓痛,踝關節無腫脹,無明顯壓痛。但小腿后部肌肉多處有明顯壓痛,壓痛部位可觸及條索狀結節和痙攣肌纖維。足背屈時患側關節活動較健側小。X和MRI影像資料未見異常。因此,按照肌筋膜觸發點疼痛的診斷要點[1,2],考慮跟腱痛的初步診斷為:部分小腿肌的肌筋膜觸發點疼痛綜合癥,包括了:脛后肌、脛前肌、腓骨長肌、腓骨短肌、腓腸肌內側頭以及比目魚?。▓D1)。根據診斷,采用濕針穿刺+受累肌牽張+藥物輔助的綜合性療法對患者進行試探性治療。


      局部濕針療法:在本案中,所有病例都3-4次小腿后部肌筋膜觸發點的局部濕針穿刺,每次針刺相隔7-14天。


      圖1. 常見引起運動員跟腱牽涉疼痛的小腿后部肌肉疼痛觸發點的位置。A示脛前??;B示比目魚??;C示腓腸肌。

      ?

      自我牽張方法:這種自我牽張療法常是一種對針刺療法的鞏固方法。一般針刺后的第二天進行,每天3次,每次2分鐘,按肌肉的走行方向自我做受累肌牽張。其方法:1、身體向前傾斜,雙手扶墻,足跟觸地、繃緊小腿后群??;身體越向前傾,繃緊越大;牽張小腿后群肌中上部肌肉。2、身體向前傾斜,雙手扶墻,健腿前弓,患腿在后前足觸地下蹲向下壓;牽張小腿后群肌中下部肌肉。3、弓步,下壓后足。?

      藥物輔助療法:藥物的應用是整個療法的維持因子;特別對體力消耗大的運動員。并輔以多種維生素(如善存片或21金維它和丹參片,服用3個月。


      治療一周后,開始參與訓練,并逐漸增加訓練強度;而且對此類運動員患者,在其運動訓練前,做熱身運動的時間要比正常時間稍長:15-30分鐘;并且在訓練前和后都做肌肉局部軟按摩,以放松肌肉為目的。


      治療前后的疼痛評分:以疼痛的癥狀和能否參加運動訓練分為優、良、中、差。其定義:任何運動無疼痛為優;運動時無疼痛,但觸壓時有疼痛和訓練后不適為良;強度訓練后有疼痛,觸壓是疼痛更盛為中;輕度訓練和正常行走都有疼痛為差。


      3、研究結果

      治療前:5例差,3例中。治療后隨訪:均在3個月以上。所有病例均恢復到良和優;其中4例優,4例良;良者給后續局部肌肉(小腿后肌群)推拿和牽張治療。2例一年后隨訪,疼痛消失。6例隨訪3-5個月,疼痛基本消失,已上強度訓練,無疼痛;期間2例輕度反復,發現受累肌有另外的觸發點,仍用上述方法治療。1例非運動員開始僅做一次治療后,疼痛消失;后失去與病人聯系;半年后因疼痛復發而返回要求繼續治療;現已做兩次治療,疼痛消失,但仍在追蹤觀察。


      4、討論

      跟腱的疼痛多數因為小腿后部多塊肌肉的肌筋膜觸發點疼痛所引起的疼痛,特別是脛后肌、比目魚肌、腓腸肌的內側頭。這種疼痛是一種中樞神經整合后的牽涉性疼痛[1],而跟腱本身的沒有結構性改變。此類病人常常沒有感到主要病灶位置的疼痛(因小腿部肌肉部分肌纖維的痙攣),因此,患者只能主訴主觀上的感覺。這一點常迷惑許多沒有這方面認識的醫務人員,而造成誤診。其實,對于這類病癥,只要診斷準確,只需要康復和肌筋膜疼痛的治療,均能緩解疼痛。這些治療包括了濕針治療觸發點、冷凍牽張痙攣肌肉等一系列綜合治療方法[1,2]。但在臨床工作中由于對局部病變考慮較多,僅考慮跟腱痛,以至于常在跟腱部進行多種局部治療,加重了跟腱部位的疼痛和診斷的復雜性。因此,明確診斷和治療的準確性是減低治療成本和縮短治療時間的根本。本文利用這些方法(見方法)對所碰到的幾例運動員病例進行治療,消除了他們的疼痛,恢復了他們的運動能力,使他們能夠重返賽場。


      骨骼肌肌筋膜觸發點疼痛的存在,已被證實是一種肌肉運動終板處的病變[1,2]。其病理生理變化和組織結構的改變顯示骨骼肌運動終板處結構性改變,肌內張力帶形成使受累肌處于長期部分痙攣狀態,肌內傷害性感受器可感受到局部生物應力和化學成份的改變而表現為周圍疼痛的感受。近一步的長期病變,可以引起周圍能量危機而加重疼痛和交感現象[1,2]。對牽涉疼痛認識方面,不同于傳統神經支配性疼痛,與神經干支配的范圍無關,是一種中樞神經在網狀結構和脊髓內相互聯系的整合結果[1,2],例如:比目魚肌的觸發點疼痛可以牽涉到同側腰骶部的疼痛,甚至同側顳頜關節的疼痛。一旦原發病灶的疼痛被控制,遠處牽涉痛也消失;如果僅治療遠處牽涉痛,那么止痛僅是臨時的局部鎮痛。因此,對治療醫師而言,準確的診斷和治療位置是治療的關鍵。至于,為什么會引起這種病變?目前的病因學并不完全清楚,所知道是其發病與創傷、長期不合理工作姿勢和肌肉用力不當及肌肉過度疲勞、等[1, 2]。


      目前,肌筋膜觸發點的診斷依據僅靠醫師的主觀指標,決定于醫師的經驗;客觀指標費用較高,不適宜國情。檢驗診斷的準確標準是針刺時引起受累肌局部的多發抽搐。作為我們的經驗來說,抽搐引出越多,病人治療后的疼痛緩解越多。受累肌的牽張是不可忽視的肌筋膜觸發點疼痛的治療手段,也是防止復發的關鍵[1, 2, 3 ,4]。初期牽張鍛煉可以由治療師指導下進行,當病人已熟悉應該牽張那些肌肉之后,可教病人做自我牽張鍛煉;同時,為病人找出不良生活和工作姿勢,教其避免;以及避免過度肌肉疲勞和找到運動后幫助運動員放松肌肉方法,是預防此類病癥發生的關鍵。當此類病人的疼痛得到良好的解除后,應檢查病人小腿后肌在不同任務下協調工作的狀況,如有不協調情況,應在運動機能學肌電圖監控下反饋訓練受抑制肌的功能,和在等速條件下進行膝關節周圍肌的鍛煉。這些后續治療方法可避免膝關節周圍肌肌筋膜觸發點疼痛的復發,它們使跟腱內部張應力得到均勻分佈,避免進一步跟腱內部因張應力不均造成的結構性損傷。


      5、研究結論


      治療疼痛,必需有全局觀。只有準確的診斷,才能有的放矢,才能真正達到治療目的。對田徑運動員跟腱疼痛的診斷不能僅跟腱局部考慮,需要考慮與跟腱聯系的肌肉。跟腱痛只是一個牽涉痛的假相,而真正的病變部位在小腿部后部肌肉。利用針刺牽張療法治療小腿后群肌的肌筋膜觸發點疼痛有效的減輕跟腱痛。

      參考文獻

      [1] ?黃強民肌筋膜觸發點疼痛或肌筋膜痛性綜合癥[J]. 頸腰痛,2004,25(5):360-362.

      [2] ?黃強民 敖麗娟 劉燕. 肌筋膜觸發點疼痛特征的要點分析[J]. 中國臨床康復, 2004,23:4822-4824.

      [3] ?黃強民,張雄文,趙永明,等.頸肌筋膜觸發點疼痛和頭部牽涉痛的診斷與治療[J].中國康復醫學雜志,2004,5(19):363—365.

      [4] ?黃強民 張雄文 王俊等. 腰臀肌筋膜觸發點疼痛和其下肢牽涉痛的診斷與治療[J]. 中國康復醫學雜志, 2005,20(3):193-195.


      5、評分方法例子

      根據病人疼痛程度、并發癥狀和體征制定自擬評分標準以利對療效的量化分析,并對本組病人的疼痛進行治療前和后自擬評分,該自擬評分共8分。1分:無痛;2分:僅有膝關節輕微不適和肌肉壓觸痛。3分:膝關節不適,單處膝周圍肌局部疼痛,可摸到條索狀結節和壓觸痛,牽張后疼痛可消失。4分:單部位間隙性膝關節疼痛,一塊膝周圍肌多點壓觸痛和條索狀結節,牽張有時可緩解。5分:單部位持續性膝關節疼痛和多處膝周圍肌間隙性局部疼痛,持續性單一點明顯局部疼痛,多處條索狀結節和壓觸痛,牽張無效。6分:多處持續性膝關節疼痛和多處持續性膝周圍肌局部疼痛,多處條索狀結節和較重壓觸痛,膝關節無力,牽張或過屈時疼痛加重,行走跛行,有輕夜痛,睡后易醒。7分:多處持續性膝關節痛和持續性多膝周圍肌疼痛,多處條索狀結節和較敏感的壓觸痛,上下樓梯時膝關節疼痛加重,膝關節怕冷、無力、運動受限,夜痛,睡后易醒,醒后無法入睡,常感疲倦,精神焦慮。8分:嚴重的多處膝關節持續性疼痛和嚴重的持續性多膝周圍肌疼痛,較敏感的條索狀結節壓觸痛,受累側膝關節輕度腫脹、怕冷、無力,運動受限,運動時疼痛劇烈,無法行走,嚴重夜痛和失眠,易醒,醒后無法入睡。

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