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      踝關節骨折(九)下脛腓聯合2

      8分鐘創傷 2021-10-28 11:02:02

      經受權

      創傷網絡學院轉載304骨創傷

      吳克儉教授的 專業文章

      給廣大刀客學習



      下脛腓損傷 —— 運動傷常見


      注意:紅衣3號雙足

      左足:旋前;右足旋后


      臨床檢查

      踝關節骨折應根據骨折類型,甄別有無下脛腓聯合損傷可能,無骨折踝關節損傷應詳細詢問受傷機制,仔細局部檢查,防止漏診下脛腓聯合損傷。下列檢查有助于診斷。多種體格檢查相結合,提高診斷率。



      測試名稱

      描述

      陽性表現

      外旋試驗

      膝關節及踝關節屈曲90°,足部外旋

      誘發脛腓聯合疼痛

      擠壓試驗

      擠壓脛骨和腓骨近端

      誘發脛腓聯合疼痛

      交叉腿

      試驗

      患者坐位,將損傷腳交叉放置于健側患肢上,在損傷側膝關節向下施加輕度壓力

      誘發脛腓聯合疼痛

      用力

      背伸試驗

      踝關節背伸,而后擠壓脛腓骨遠端

      脛腓聯合疼痛減弱





      足外旋試驗

      (Kleiger test)



      脛腓骨橫向擠壓試驗

      (Hopkinson squeeze test)



      交叉腿試驗

      (Crossed-leg test)



      用力背伸試驗

      Forced dorsiflexion test


      X 線診斷

      目前國內外對下脛腓聯合分離的 X線診斷標準較多,尚無定論。

      多數認為X線片正常下脛腓解剖關系如下:

      ①前后位或踝穴位片上下脛腓骨間隙≤5mm;

      ②前后位片上脛腓骨重疊>6mm或大于腓骨寬度的42%;

      ③踝穴位片上脛腓骨重疊影>1cm;

      若超過上述范圍,則認為損傷或分離。Rose等認為在沒有腓骨骨折的情況下,踝關節內側間隙增寬是判斷下脛腓聯合分離最可靠的 X線表現。



      踝穴位X線片測量



      踝穴位X線片測量


      在普通X線檢查陰性時,應攝距小腿關節外展外旋應力位像,以發現隱匿的下脛腓聯合分離。但也有作者認為應力位攝片對診斷無幫助。


      CT 與 MRI 檢查意義

      Nielson等以傳統X線測量與MRI進行對比臨床實驗研究,來評價標準X線測量在踝部骨折時預測下脛腓聯合損傷的可靠性,結論認為X線測量不能預測踝部骨折時是否存在下脛腓聯合損傷,X線上正常下脛腓關系不能排除下脛腓聯合損傷。

      Takao等臨床研究報導,以關節鏡作為對照標準,X線正位片和MRI診斷下脛腓聯合損傷的敏感性、特異性和準確性分別為:44.1%與100%、63.5%和100%、93.1%與96.2% (Takao研究引用的X線診斷標準為下脛腓間隙大于5mm、下脛腓重疊小于10mm為異常)。認為X線片有助于評價踝部骨折和韌帶損傷的情況,但準確性不夠滿意。與更為準確的CT, MRI以及踝關節鏡相比,傳統的X線診斷價值己越來越受到懷疑,己不能作為診斷下脛腓聯合損傷的唯一依據。

      Ebraheim等證實CT掃描對下脛腓聯合損傷診斷比X線平片更容易可靠,敏感性更高。Ebraheifn等對尸體標本進行CT掃描發現,大部分2mm的下脛腓分離可以通過CT掃描發現并確診,但無法識別1mm以內分離。而X平片僅能發現3mm以上的分離。CT掃描可以克服X線片上重疊影和投照體位的干擾,軸向掃描圖像上脛腓間隙內部被清晰地顯示,測量相關數值與健側對比能準確的判斷是否存在下脛腓分離。


      CT 診斷

      2013年加拿大Nault等研究,判定腓骨有無旋轉、側方和前后移位,相對簡單,可信度較高。


      Marie-Lyne Nault利用CT

      判定下脛腓有無分離文獻

      J Orthop Trauma Volume 27,Number 11,November 2013,638-641.



      前七項測量數據


      Nault等取脛骨關節面上1 cm作為基準測量平面(前七項):

      (1)骨腓切跡最前端到腓骨最前端的最近距離(a);

      (2)骨腓切跡最后端到腓骨最后端的最近距離(b);

      (3)脛骨腓切跡中間的脛腓骨之間的距離(c);

      (4)先在脛骨腓切跡最前端和最后端畫一條連線,在這條連線中間畫一條垂直線,測量腓骨前部到這條線的距離(d);

      (5)同上,在最后測量腓骨后部到垂直線的距離(e);

      (6)先和上述一樣在脛骨腓切跡最前端和最后端畫一條連線,然后通過脛骨腓切跡最前端畫一條垂直線,測量其與腓骨前部之間的距離(f);

      (7)骨腓切跡最前端和最后端的連線和通過腓骨前后部分的連線二者之間的夾角(θ1);

      (8)取距骨關節面做基準測量平面,內外踝距骨關節面夾(θ2);



      內外踝距骨關節面夾角(θ2)



      測量參考數據


      判定下脛腓是否分離,在脛骨腓切跡中間的脛腓骨之間距離(c)是最可靠的測量指標,平均為2.8 mm。指標a與b的比值均值為0.54。



      Taser等認為CT三維重建可以顯示下脛腓關節的容積形狀和大小,在診斷1 mm以內的下脛腓聯合分離即具敏感性;當下脛腓聯合分離為1 mm時,下脛腓關節容積可以增加43%,當分離>3 mm后,每增加1 mm下脛腓關節容積遞增20%,且推薦CT三維重建可以作為下脛腓聯合損傷手術前、后完整性評估的方法。



      將下脛腓前韌帶切斷(箭頭所指)

      外固定架分離下脛腓

      Taser F, Shafiq Q, Ebraheim NA.Three-dimensional volume rendering of tibiofibular joint space and quantitative analysis of change in volume due to tibiofibular syndesmosis diastases. Skeletal Radiol.2006 Dec;35(12):935-41.



      脛骨關節面1cm做基準面測量

      分別造成1、2、3mm下脛腓分離



      相距1mm掃描共計20個平面

      測量平面間下脛腓容積



      下脛腓分離不同,容積變化明顯


      MRI 診斷

      MRI能夠直觀看到下脛腓韌帶損傷,敏感度較強,量化評價下脛腓分離遜于CT三維重建,一般CT檢查足以診斷下脛腓分離,不必常規再行MRI檢查,能更好節約醫療費用。



      下脛腓前韌帶對比



      骨間韌帶對比



      骨間膜對比



      下脛腓后韌帶對比


      術中影像診斷新方法

      Chertsey 試驗


      踝部骨折術中如何判斷下脛腓分離程度?最常用的就是“拉鉤試驗(Cotton test)”,透視觀察下脛腓之間距離。當下脛腓固定后,脛腓骨遠端位置是否妥當?拉鉤試驗難以評判。最好的方法就是術中CT檢查,但目前不是所有的手術室均有術中CT,多是靠術后CT檢查后判斷,一旦發現下脛腓位置關系不正確,相當一部分需要重新翻修,增加了患者的痛苦,也增加了手術感染風險。簡單可靠的評估方式亟需在臨床上推廣。



      術中判定下脛腓穩定

      常用的方法-拉鉤試驗



      部分病例術后發現下脛腓關系錯誤

      常常需要再次手術翻修調整


      英國Boyd 等人提出在術中判斷下脛腓聯合損傷或腓骨復位情況的新方法-Chertsey 試驗,該文發表在Injury 雜志。



      Chertsey(切特西)位于英格蘭薩里郡蘭尼米德區的一個集鎮,位于泰晤士河畔。該文作者所在醫院位于該地區,故名“Chertsey 試驗”



      Boyd 文獻-Chertsey 試驗

      Robert P.R., Syed Zuhair Nawaz, Arshad Khaleel.A new assessment for syndesmosis injury – The ‘Chertsey test’Injury. 2016 Jun;47(6):1293-6.



      注射針頭國際標準


      常規手術固定骨折,繼而用細穿刺針(22G 腰穿針-相當于6.5號針頭,內徑0.41mm)在透視下插入踝關節前外側關節腔,透視踝穴位下注入 2~4 mL 的造影劑(可以1:1鹽水稀釋)。若造影劑流向下脛腓聯合區域,出現「泛溢」現象,說明造影劑滲至損傷的下脛腓聯合。若無下脛腓聯合損傷,造影劑則局限于踝關節區域,此即 Chertsey 試驗陰性。



      下脛腓無分離-關節腔內注入造影劑

      下脛腓無造影劑泛溢

      Chertsey 試驗陰性



      下脛腓分離-關節腔內注入造影劑

      下脛腓出現造影劑泛溢

      Chertsey 試驗陽性



      下脛腓固定準確-關節腔內注入造影劑

      下脛腓無造影劑泛溢

      Chertsey 試驗陰性


      造影劑有時可少量滲入至下脛腓聯合,但仍可看到一個清晰的踝關節邊緣,而非 Chertsey 試驗陽性時的「泛溢」表現。?Chertsey 試驗可重復檢查腓骨是否解剖復位,造影劑一般可在 10~15?min 內吸收。

      有時, Chertsey 試驗可發現三角韌帶嵌入現象,可內側切開處理韌帶嵌頓,繼而行腓骨固定。



      Chertsey 試驗見三角韌帶嵌頓


      作者強調:Chertsey 試驗只能用于判斷下脛腓聯合是否存在損傷。與拉鉤試驗相同,Chertsey 試驗并不能預測損傷程度,只有骨間韌帶完全斷裂才表現 Chertsey 試驗陽性,所以在下脛腓聯合輕度損傷時可表現為陰性結果,此試驗最大意義-術中檢驗下脛腓固定是否準確。

      友情提示:造影劑應做過敏試驗!



      (文章及圖片轉載于:304骨創傷)




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