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      趙紀春:老年腹主動脈瘤篩查和管理意義及現狀

      365醫學網訂閱號 2021-10-25 06:27:38
      趙紀春

      四川大學華西臨床醫學院

      國內著名血管外科專家,血管外科主任醫師/教授,博士研究生導師...



        腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)是一種常見的危及生命的動脈退行性病變, 指腹主動脈某一段的異常擴張或局限性膨脹,最終使得管壁無法承受血流的沖擊而破裂的一種高危性疾病,其中腎下型占總數的90% ,目前AAA的自然病程是不可逆轉的。研究表明大概將近20%AAA最終破裂,AAA的破裂除了與直徑有關還與性別,家族史,吸煙,高血壓,慢性阻塞性肺疾病,高血壓等有關。AAA破裂的比例也許也與AAA的局部因素有關,比如管腔內血栓,動脈壁柔韌性都可能影響AAA的破裂比例。AAA的破裂通常發生在65歲以上的男性,在這個年齡段男性破裂的可能性是女性的六倍。研究表明,AAA破裂在男性的平均年齡是76歲,在女性是81歲并且平均直徑在8cm。破裂AAA在美國死亡原因中排第14位,而在男性死亡原因中排第10位。65歲以上老年男性約1-3%發生AAA破裂,而未得到及時治療破裂AAA的病死率高達30%,在美國因破裂AAA入院患者約有15萬人 。每年將近15000患者死于AAA的破裂 ,事實上這只是冰山一角,據不完全統計每年大約300000人在未有醫療干預下突然死亡,而其中死于破裂AAA的患者占4% -5%, 通過醫學干預和未干預的加起來每年死于AAA破裂的人數將到達30,000,這個數量相當于每年死于前列腺癌的32000人,和死于乳腺癌的42000人。這些數據強調了早期發現AAA的重要性。國內破裂死亡率將近80%以上。在意大利6000人死于AAA的破裂,大約有50%的病人在未到達醫院前就會死亡,即使到達醫院并經過急診處理的病人死亡率也高達30%-70% ,綜合考慮破裂腹主動脈瘤死亡率在65%-85%。

        盡管AAA的微創治療技術在國內及國際上已經得到了極大的關注,但如何早期發現AAA同樣受到重視。過去幾十年間,影像診斷及醫學護理上有了很大進步,流行病學調查顯示,AAA的發病率呈上升趨勢,AAA破裂導致大部分患者死亡。一些人群的篩查研究表明AAA的篩查可以減少AAA相關的死亡率,Chichester地區隨機篩查最終報告表明,通過一次超聲掃描AAA相關死亡率的減少是明顯的,即使在15年之后Australia 隨機納入41000,結果發現在65–74 的老人,通過篩查明顯降低了死亡率。從長遠角度看AAA的篩查對減低AAA相關的死亡率有重要意義,AAA的篩查的效益明顯高于其他的已經建立起來的篩查項目。

        在評估篩查項目的成本效益時通??紤]以下4個方面問題:疾病的流行情況;篩查方式的侵入性和準確性;對疾病治療的有效性;以及治療的費用。有多個研究證明有必要進行AAA的篩查。有確切證據表明超聲檢查在識別AAA的存在上是非常準確的。如果選擇高危人群進行篩查,AAA的發病率是非常高的,比如,超過3cm的AAA的發病率4%-8%。如果患者有心腦血管疾病的高危因素,比如吸煙,高血壓和外周動脈疾病史,AAA的發病率將增加2-5倍。所以有必要進行超聲篩查。

        美國預防服務工作組(USPSTF)建議65?75歲的抽煙男性人篩查腹主動脈瘤。2005年高效篩查腹主動脈瘤(SAAAVE)法案引入參議院。這一法案支持2007年1月開始的腹動脈瘤(腹主動脈瘤)篩查項目,并為曾經吸煙者的男性65歲時提供超聲篩查。美國血管外科學會(SVS)和血管醫學生物學會都有共識,增加了女性心血管危險因素(如吸煙,高血壓,和周圍血管疾?。?,60歲至85歲,所有50歲及以上有腹動脈瘤家族史的男性和女性。

        早在1983, Cabellon and colleagues 通過超聲結合腹部觸診在73個無癥狀人群中發現了7例AAA患者。自從彩色多普勒(彩超)應用于臨床, 其作為發現AAA的主要手段之一體現出了自身的有點,比如經濟、方便、快捷、無輻射、可重復性高以及無創等。除了上述這些優點,彩超還有其他一些獨特優點,除了同其他影像儀器一樣可以顯示觀察對象的形態學,彩超還可以動態觀察血管內的血流動力學變化,這為進一步研究AAA的血流動力學的發病機制提供很好的依據。但彩超也有其缺點,當患者肥胖,腸腔積氣并且AAA走形迂曲并成角度時,可能會影響對AAA的發現。Lee報道,“快速篩查”只需要4分鐘,就會得到一個精度接近100%的檢測結果 。其可靠性很可能在不久的將來幫助改善更好的設備,增加檢驗員的經驗。Clever等認為血管超聲造影應用于血管檢查時,不僅可清晰地顯示動脈瘤的瘤體形態、大小、走形及瘤壁情況,而且可以實時動態觀察,在有些方面甚至可以代替CT血管成像(CT angiography,CTA)。意大利大研究結果表明AAA的篩查明顯減少了AAA的死亡率,并且通過早期診斷避免了AAA的破裂,增加了AAA患者的生存期,這一研究成果在he UK, Canada, and The Netherlands國家也得到了驗證 Paul S. Frame. etal通過評估體格檢查和超聲發現AAA的方式認為倆種方式都是經濟的,但超聲篩查的效益更高。早在1988年進行的研究紀錄了使用超聲(美國)檢測腹動脈瘤,相對便宜和非侵入性的技術而言,報告敏感性和特異性的準確度接近99%。體檢中超聲檢測到腹動脈瘤“搏動腹部腫塊”是非敏感和非特異的。研究表明在對年齡大于65歲的4000多名男性患者中,進行便攜式超聲波檢查,描述估計有98.9%的敏感性和99.9%的特異性。事實上,大多數腹主動脈瘤是在全身檢查中偶然發現的。腹動脈瘤的高度頻發,死前他們的無征兆,以及體檢的不精確都要求篩選程序。幸運的是,可靠驗證的廉價方式是有用的。

        CTA一直是大家公認的診斷腹主動脈瘤的金標準CT具有高空間分辨率、準確、直觀的特點,是發現腹主動脈瘤最可靠的無創性診斷手段。其可以從不同角度顯示了瘤體的全貌,并可更準確的完成瘤體測量, 為臨床提供豐富診治信息 。CT通過多平面重建可立體形象的顯示腫瘤的形態、大小、波及范圍, 為臨床治療提供依據,但CT檢查的復雜性、耗時性以及不便捷性使其不適合大范圍的AAA篩查活動。

        磁共振成像 ( magnetic resonance imaging,MRI)可在不使用對比劑的情況下清楚地顯示血管結構,對血管形態、走形、異常分支的形成及其管腔內血栓等病變均能顯示,三維增強磁共振血管成像具有無創性、無輻射及無腎毒性等優點,能準確地顯示病變的部位、大小、形態及鄰近分支血管情況。但MRI掃描時間較長, 需要患者憋氣配合才能提高圖像質量, 而且圖像質量會受呼吸運動和心臟、血管搏動偽影的影響, 從而影響病變細節的顯示和觀察。這些特點同樣決定了其不適合AAA的篩查。

        增加篩查陽性率的方法是篩查高危人群,尤其是AAA發病的高危因素:65歲以上男性,既往有吸煙史,動脈粥樣硬化,有血緣關系,其他部位動脈瘤病史。

        篩查項目對目標人群的基本要求是通過篩查這一群體可以獲得最大的成本效益同時給篩查人群帶來最小的不方便及風險。AAA篩查人群選擇的最重要因素是性別、年齡和吸煙情況。通常認為男性發生AAA機率是女性的3-6倍,即使考慮其他危險因素,男性發生的機率也是女性的2倍 ,男性尤其高齡是AAA高危因素,有報道篩查大于65歲以上的男性可以明顯減少AAA導致的死亡率.65歲以上的男性可以作為一個高病并人群的篩查對象女性通常不作為AAA高危人群的篩查對象,主要原因是在女性中AAA的發病率低同時因為在后期疾病進展程度慢,女性發展成AAA的時間比男性晚將近10年。多數研究表明AAA形成的主要危險因素是男性性別的優勢比(OR)5.0-7.0 。

        在很大程度上,篩查項目的成功取決于篩選試驗后如何管理患者。對于那些陰性檢測結果的患者,積極地告知患者檢測出陰性結果,比“隱藏事實”對患者更讓人放心。直徑超過5.5cm建議積極處理,根據患者情況選擇開刀手術或腔內覆膜支架修復術。大部分篩查的AAA都屬于直徑比較小的,需要定期隨訪觀察。過于積極的干預小AAA會影響篩查的意義并且會增加費用。小AAA每年直增加0.2-0.3cm 。然而在英國的一份報告中認為女性腹主動脈瘤破裂相對于男性卻增加了四倍,并且破裂的平均直徑(5厘米)比男性(6.2厘米)較小。這導致許多醫師建議對女性較小的主動脈直徑進行選擇性治療,尺寸一般認為5.0厘米。一旦患者被確定為有小的或中等的腹動脈瘤,就應該進入檢查程序監視瘤體的擴展。治療有兩種方法可供選擇,標準的開放手術治療和腔內手術治療。血管腔內修復手術是動脈瘤或髂動脈通過在血管中插入可膨脹覆膜支架,是一種新的、更小侵入性的手術。2003年提出的血管外科學會的共識聲明建議,患有腹動脈瘤直徑3.0?4.0厘米的病人每年接受超聲波(美國)檢查,而腹主動脈瘤直徑4.0?4.5厘米的患者則應接受一年兩次的檢查,對于動脈瘤大于直徑4.5厘米的病人,建議轉診到血管???。也有研究認為直徑4.0至5.4厘米的腹主動脈瘤的安全期限為6個月,較小腹主動脈瘤的時間間隔為2至3年。

        篩查會發現的許多不會破裂的小腹主動脈瘤,以及這些病人可能產生的不利后果,其中包括不必要的治療程序中產生的不必要的憂慮和風險。適用于篩查可能帶來的負面心理影響的少量數據表明,假陽性結果可能導致抑郁癥,增加焦慮,即使進一步測試排除與臨床相關的嚴重疾病后仍存在。篩選時檢測到患有小腹主動脈瘤的病人的極大關注是不必要程序的風險。腹主動脈瘤是老年人和殘弱病人最常見的疾病,即使腫瘤大于5.5厘米時,他們也不可能因治療得到恢復。在美國或英國,選擇性治療比較小的腹動脈瘤的隨機治療試驗的手術死亡率較高。

        我們在篩查人群后面臨的問題是檢查是否需要間隔重復。以下幾個篩選項目報告了反復篩選結果。在一項研究中,2622位50?79歲老年患者超聲時發現主動脈直徑小于3.0厘米,4年后接受過多次超聲檢查,這些人中,58名患者(2.2%)主動脈直徑是3.0厘米或更大(這就是對腹動脈瘤的通常定義),其中只有3例(0.1%)的主動脈直徑大于4.0厘米。在另一項研究中,649人65歲時主動脈直徑小于3.0厘米,之后這些患者在長達10年時間內,堅持每隔2年進行一次復篩(平均隨訪時間6年)。 其中27例(4.2%)中新檢測到腹主動脈瘤,其直徑都小于4.0厘米。在第三項研究中,223例的主動脈直徑小于2.6厘米,其年齡在65歲,經分別在5年和12年后再次篩選,6例(2.7%)在復篩時發現主動脈直徑為3.0厘米或更大。

        雖然國內外對AAA的篩查都做了一些研究,并做了相應的報道,然而目前還沒有一個統一的篩查標準??傊?,隨機對照試驗表明,在高風險的個人群體實現這一篩選策略是有益的。需要通過管理醫療保健機構和醫療保健服務商,慎重考慮這些項目的成本效益。所以各個國際及地區應根據當地AAA的流行情況制定符合本地區的篩查標準。通過篩查進一步明確篩查的意義,降低AAA破裂的發生率,挽救患者生命。目前我國對AAA篩查項目做的還很少,需要大量工作進一步完成。盡管我們能采取措施治療和延緩病情進展,但最根本的還是阻止其發病機制,目前對腹主動脈瘤的發病機制了解不是十分清楚-。我們相信隨著知識的增長相信最終會了解其發病機制,最終從根本上治愈腹主動脈瘤。

      作者:趙紀春、馬玉奎、黃斌、袁丁、楊軼、曾國軍、熊飛、劉一人、陳熹陽、吳洲鵬、杜曉炯、王鐵、郭強


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