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      【醫藥人收藏】DRGs 與病種付費、臨床路徑、病案管理

      九州康 2021-10-28 15:17:58

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      導讀

      隨著醫療保險事業的發展,政府決定改變原有的醫保付費制度,引入美國、歐洲、澳大利亞等發達國家實行的DRGs付費模式,并在部分城市的醫院作為此項推廣工作的試點。

      解決當前存在的“看病難、看病貴”等醫療行業大問題,為社會提供更好的醫療服務,在醫改中必須明確目標體系和實現的途徑,不能照搬國外現有的DRGs模式,應開發出適合我國國情的DRGs模式,使社會、政府、醫院以及醫生等各方面均能從DRGs中獲益。

      DRGs的基本概念和產生背景

      DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻譯為(疾?。┰\斷相關分類, 它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度,合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入500-600 個診斷相關組,然后決定應該給醫院多少補償。 DRGs 是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。DRGs的指導思想是:通過統一的疾病診斷分類定額支付標準的制定,達到醫療資源利用標準化。有助于激勵醫院加強醫療質量管理,迫使醫院為獲得利潤主動降低成本,縮短住院天數,減少誘導性醫療費用支付,有利于費用控制。

      ??? ? ?DRGs 用于醫療費用支付制度的基本出發點是:醫療保險的給付方不是按照病人在院的實際花費(即按服務項目)付賬,而是按照病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關分組付賬。依病情的不同、病人的不同、治療手段的不同會有不同的DRG 編碼相對應。

      ???? ? ?1965年,美國政府在肯尼迪總統的倡導下向部分過敏以供健康保障補貼(老年醫療保險基金)和面向窮人的醫療救助基金,這一舉動為美國社會福利帶來了福音,但在1983年之前,美國老年醫療保險組織均是采取實報實銷的方式向醫院支付醫療費用(不管醫院提供的服務是否合理都向醫院支付費用)。隨著社會對醫療服務需求的不合理增加,醫療費用急劇上漲,大大超出了美國GDP的增長速度。醫療費用的劇增給美國政府帶來嚴重的財政負擔,實行合理的醫療保險制度和衛生管理政策迫在眉睫。




      DRGs的發展歷程


      DRGs應用的效果

      1)、DRGs是一種相對合理的醫療費用管理方法和質量評價方法,既兼顧了政府、醫院、保險機構、患者等多方面利益,又達到了醫療質量和費用的合理平衡,控制社會醫療費用增長,DRGs不再根據醫院的投入而是按照醫院收治的病例以及診斷制定相應的補償標準,使政府對醫療費用的控制更為直接、有效;另一方面,補償標準的制定對醫院起到很好的約束作他用,可以激勵醫院降低醫療成本,從而節約衛生資源。美國從實施DRGs后,Medicare住院總費用的增長速度從1983年的18.5%降至1990年的5.7%,手術費的增長率從1984年的14.5%降至1992年的6.8%,平均住院天數從1980年的10.4天降至1990年的8.7天,1995年已經縮短至6.7天。

      ? 2)提高醫院管理水平,DRGs定額預付制的實施,給醫院管理帶來了一場深刻的變革,促進了醫院醫療質量、經濟、信息等方面管理學科的發展。此外,DRGs的實施,方便了不同地區不同醫院之間以及醫院內部的評價,為醫院進行同行間的定位和內部的管理提供了有效的手段。

      3)增加了患者的滿意度。DRGs的實施一定程度上減輕了患者的就醫負擔;與此同時,醫院的服務效率和服務質量也提高了,從而使患者真正享受到“物美價廉”的醫療服務,患者的滿意度也會隨之提高。DRGs與單病種、臨床路徑的區別

      DRGs與單病種收費

      ?? 國內許多研究類文章有意無意地模糊了二者的不同,甚至將單病種付費說成是中國化的DRGs,這在理論上是錯誤的,用以指導實踐是有害的。

      DRGs與單病種收費控制的不同之處在于:

      1)、DRGs分組分類的出發點是疾病及在一些其它約束條件的費用特征,因此組內法人同質性和組間的差異性明顯。單病種的出發點是疾病本身,因此同一病種費用的統計學特征表現并不突出;

      2)、DRGs一共才600個分組,而單病種可能有上萬個,如果還要考慮病人、治療、并發癥和合并癥,可能有幾萬,十幾萬的不同情況,這可能導致過高的管理費用,變得不可行;

      3)、DRGs已有在多個國家多年全面實施的成功經驗,而單病種收費往往都是試行于服務項目收費改革的初級階段,最終的全面解決方案仍然要回到DRGs方法,到目前為止,世界上尚沒有一個國家實施了基于單病種的全面醫保付款方案;DRGs方法是面向整個醫療保險補償制度的,是覆蓋整個疾病譜的,而單病種收費方法僅僅覆蓋有限的疾病分類,執行當中醫院很容易以各種借口將醫療資料耗費多的病例從單病種補償體系中剔除。

      DRGs與臨床路徑

      ? 隨著DRGs在世界范圍內的推廣應用,人們關心的問題除了衛生資源的使用、支出、價格外還包括以下問題:從總體資源和結果測量的角度進行質量評估;評價住院病人死亡率的差異;實施和支持多方位評定的臨床路徑。1990年美國波士頓新英格蘭醫療中心醫院(NEMC)選擇了DRG中的部分病種,在患者住院期間,按照預定的既可縮短平均住院日和降低費用,又可以達到預期治療效果的醫療護理計劃治療病人,該模式提出后受到了美國醫學界的高度重視,并逐步得以廣發應用,此后,人們將此單病種質量和成本管理的診療標準化模式稱之為——臨床路徑(Clinical pathway)。

      ? 1)、臨床路徑的定義

      ??是醫院里的一組人員,包括管理決策者、醫師、護理人員及其他醫療有關的人員,共同針對某一病種的監測、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格工作順序、有準確時間要求的照顧計劃,以減少康復的延遲及資源的浪費,使服務對象獲得最佳的醫療護理服務質量。臨床路徑針對某種疾病或手術,以時間為橫軸,以入院指導、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸,制定標準化治療護理流程(臨床路徑表),其功能是運用圖表的形式來提供有時間的、有序的、有效的照顧,以控制質量和經費,是一種跨學科的、綜合的整體醫療護理工作模式。是一種設計好的多專業合作的標準計劃。在具體運作中,是運用圖表的形式來表述所提供的服務項目、服務步驟和服務時間的要求,以及要達到的預期服務結果。是一個多種專業人員合作的,以提高醫療護理服務品質與有效控制服務經費的工作方法,是醫療管理者用來控制醫療成本及改善醫療質量的方法之一。而DRGs是一種與診斷相關的付費方式。

      臨床路徑希望找出最有成本效益的治療模式,而達到過去一樣的治療效果,甚至比過去更好的醫療質量。最有陳本效益的治療模式就是最短的住院天數,在一定時間內不會因同一種疾病再次住院,而且是大部分的醫師都可以接受的治療方法?!?/span>

      ? (2)、臨床路徑的意義

      1、界定標準住院天數 縮短平均住院天數

      2、減少治療上不必要的差異

      3、降低醫療成本,合理支付醫療費用

      4、根據病情需要合理安排時間和費用

      5、規范診療護理手段,使患者得到最佳方案的治療護理照顧

      6、培養護士的自律性,加強醫護合作

      7、提供工作效率,減少不必要的工作量

      8、通過變異分析,促進質量持續改進

      9、患者及家屬預知所要接受的照顧,主動參與治療護理

      10、促使患者滿意度上升,保險機構的支持,提高醫院社會效益和經濟效益

      DRGs與病案管理

      ? ? 疾病分類是DRGs診斷相關分組的依據,因為DRGs分類的基礎是病人的診斷,因此DRGs研究首要可以就是病例摘錄,疾病診斷相關分組的合理性取決于病例摘錄及疾病編碼的質量。例:澳大利亞利用DRGs分類對一例復合型上肢骨折骨髓損傷,開放性、骨折內固定的病例。醫師診斷如籠統的寫為復合性上肢骨折、復位術,按照ICD9分類只能編碼到818.0,手術編碼79.02復位術(骨折沒有內固定),據此DRGs分類子476碼,平均每天醫療費用464元,規定住院天數為2.66天,醫院可得1234元。如果編碼人員仔細閱讀病歷,明確診斷是尺骨和橈骨及上端開放性骨折、骨髓分離,編碼813.3,手術是開放性骨折復位內固定術,編碼79.52,DRGs分類430碼,規定住院天數3.03天,每天費用748元,醫院可得2267元,兩者相差1033元。據美國1996年的財政年度醫療保險估計,錯誤的賠付率(主要是基于疾病編碼的錯誤)是14%,合計232億美元。1999年錯賠付率是8%,合計135億,2000年的錯誤賠付率是6.8%,合計119億元,這些錯誤根據美國監督總局報告,全部是醫師提供醫療信息有誤和編碼有誤的結果,由此我們了解到疾病分類與疾病診斷相關分組的關系,非常明確地顯示了ICD編碼是分組病人的基礎和依據。

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      病種病案摘錄的主要問題

      ? ? ? ? ? ? 主要診斷選擇錯誤住院病人往往患有多種疾病同時治療,出院時具有多個診斷,正確選擇主要診斷是相關疾病診斷分組的關鍵,ICD—10主要診斷選擇的原則是病人本次住院治療的疾病中危害身體健康最嚴重、花費醫療精力最多的,住院時間最長的疾病。據調查了解,忽略主要診斷選擇原則的問題比較普遍。

      編碼人員僅根據醫師填寫在病案首頁中的診斷順序摘錄,如:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛;冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,缺血性心肌病,都將冠心病作為主要診斷,而將此次住院治療的主要情況如:特異性更強的心絞痛、急性心肌梗死作為次要診斷。

      只看病案首頁填寫的診斷不堪病案內容進行摘錄。如某病人從眼科出院診斷為雙眼老年性白內障,做了手術治愈,但病人本次住院曾因高血壓在心內科治療,后又因慢性腎功能不全—尿毒癥期間住腎內科血液透析,雖然最后出院時眼科,但根據病情主要診斷不應選擇老年性白內障而應選擇對其生命危害更大的慢性腎功能不全—尿毒癥期。摘錄人員囫圇吞棗不結合病情進行摘錄,造成主要診斷選擇的錯誤。同理對于破宮產手術指征的病案摘錄也應參看病案內容從中選擇主要診斷,而不能只看病案首頁順序填寫編碼。

      ? ? ? ? 漏摘錄其他診斷(伴隨疾病和并發癥),DRGs分類的基礎是病人的診斷,在此基礎上考慮患者的年齡,手術與否、并發癥及合并癥等情況的影響。因此,有無并發癥及合并癥等均影響著疾病相關診斷的分組。在檢查各醫院16個病種摘錄中都有漏摘錄其他診斷的現象,如:醫院感染(肺部感染、泌尿系統感染);??萍巴饪瞥鲈翰∪寺┱洶殡S的內科疾病。其根本原因在于醫師不注重其他診斷的填寫而遺漏未填,編碼人員只依賴病案首頁摘錄,不審讀病案內容漏摘錄其他診斷,影響著相關疾病診斷的正確分組。

      ? ? ? ? ? ? ?摘錄中的ICD—10編碼及手術編碼錯誤。疾病診斷相關分組的合理性取決于病案摘錄及疾病編碼的質量。也就是說主要診斷選擇及疾病編碼準確與否對相關疾病診斷分組至關重要。編碼的準確性存在諸多問題。如:應該合并編碼的診斷分開編碼,例:急性膽囊炎伴隨膽囊結石;不注意糖尿病及損傷編碼的ICD—10與ICD—9原則的改:手術部位不同、方式不同,其手術操作編碼不同,如:腹股溝疝修補術,就有直疝、斜疝、單側、雙側、補片、高位結扎等不同的編碼,編碼不同影響著相關疾病診斷的分組,目前不少使用計算機的單位編碼員過渡依賴計算機查找編碼,生疏于分類編碼的操作方法,忽略對編碼的核對步驟,從而影響了編碼的準確率。

      ? ? ? ? 疾病分類人員必須進行再教育:在北京,按照10%的比例對病例質量進行抽查,共抽查9730份,其中主要診斷錯誤率為2.01%,總錯誤率為22.74%在正式病案摘錄前每個醫院試點用手工摘錄的100份病案,其錯誤率在80%,然后進行了嚴格的培訓,使總錯誤率將為22%左右,這說明對編碼人員進行疾病分類培訓是非常有必要的。國際疾病分類已有百年發展史,經歷了十次修訂,對其專用的規則、術語、符號和縮略語等,必須全面了解才能夠準確分類每一個疾病診斷。如NEC不可歸類在它處者,其含義是如果能夠分類到其他編碼,則不要采用此編碼,但很多編碼人員在編碼中遇到NEC很少考慮到對其所查編碼的影響。如:慢性遷延性肝炎NEC編碼K73.0,這是沒有指明任何情況的慢性肝炎編碼,這里的NEC提示酒精性慢性肝炎、病毒性慢性遷延性肝炎不用不此編碼,但在檢查中仍有需要摘錄將病毒性慢性遷延性肝炎B18.8錯誤編成K73.0。北京市各醫院的疾病分類編碼人員很多是畢業于病案管理專業,對國際疾病分類進行過系統學習,但理論和實踐是有距離的,計算機的使用也使很多病案管理專業畢業的編碼人員完全依賴計算機內的分類編碼,忘記了疾病分類的編碼原則和查找方法,因此對編碼人員不斷進行專業培訓是提高編碼準確率的重要途徑。

      只有對編碼人員不斷進行專業培訓,準確分類每一個疾病診斷,才能更好的發揮疾病分類在醫院管理、醫療付費中的作用。


      來源 ?摘錄自 :道客巴巴(廣州軍區總醫院 ? 彭傳薇)

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